procaine · INN
procaine (procaine) ხელმისაწვდომია საქართველოში 3 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
პროკაინი (ნოვოკაინი) არის ესტერული ტიპის ადგილობრივი ანესთეტიკი, რომელიც სინთეზირებულ იქნა 1905 წელს ალფრედ აინჰორნის მიერ. იგი ბლოკავს ნატრიუმის ვოლტაჟ-დამოკიდებულ არხებს ნერვულ ბოჭკოებში, რაც აჩერებს ტკივილის იმპულსის გატარებას. პროკაინი გამოიყენება ინფილტრაციული, გამტარი და სპინალური ანესთეზიისთვის, აგრეთვე სტომატოლოგიურ პრაქტიკაში. მისი მოქმედება იწყება 2-5 წუთში და გრძელდება 30-60 წუთს. პროკაინი სწრაფად ჰიდროლიზდება პლაზმის ქოლინესთერაზებით პარა-ამინობენზოის მჟავად (PABA) და დიეთილამინოეთანოლად. ეს მეტაბოლიტი — PABA — შესაძლოა გამოიწვიოს ალერგიული რეაქციები, რაც ესტერული ანესთეტიკების ერთ-ერთ ძირითად ნაკლად ითვლება. თანამედროვე პრაქტიკაში პროკაინი ნაწილობრივ ჩანაცვლებულია ამიდური ტიპის ანესთეტიკებით (ლიდოკაინი, ბუპივაკაინი), თუმცა კვლავ ფართოდ გამოიყენება გარკვეულ კლინიკურ სიტუაციებში.
პროკაინი (INN: Procaine) წარმოადგენს ესტერული ჯგუფის ადგილობრივ ანესთეტიკს, რომელიც ქიმიურად არის 2-(დიეთილამინო)ეთილ-4-ამინობენზოატი. მისი მოლეკულური ფორმულაა C₁₃H₂₀N₂O₂, ხოლო მოლეკულური მასა — 236,31 გ/მოლ. პრეპარატი ხშირად გამოიყენება ჰიდროქლორიდის მარილის სახით (პროკაინის ჰიდროქლორიდი).
პროკაინის ისტორია იწყება 1905 წელს, როდესაც გერმანელმა ქიმიკოსმა ალფრედ აინჰორნმა სინთეზირა ეს ნაერთი, როგორც კოკაინის ნაკლებად ტოქსიკური ალტერნატივა. მას შემდეგ, რაც კოკაინის ადგილობრივი საანესთეზიო თვისებები აღმოჩენილ იქნა 1884 წელს კარლ კოლერის მიერ, მოხდა მისი ფართო გამოყენება, თუმცა კოკაინის მაღალი ტოქსიკურობა და ნარკომანიის რისკი მოითხოვდა უსაფრთხო ალტერნატივის შექმნას. აინჰორნმა პრეპარატს უწოდა „ნოვოკაინი" (Novocain®), რაც ლათინურიდან ითარგმნება როგორც „ახალი კოკაინი" (WHO Model List).
პროკაინი მიეკუთვნება ესტერული ადგილობრივი ანესთეტიკების ჯგუფს, სადაც ასევე შედის ბენზოკაინი, ტეტრაკაინი და ქლოროპროკაინი. ესტერულ ანესთეტიკებს ამიდური ანალოგებისგან განასხვავებს მათი მეტაბოლიზმის გზა — ესტერები ჰიდროლიზდებიან პლაზმის ფსევდოქოლინესთერაზით, რაც განაპირობებს მათ უფრო მოკლე მოქმედებას. პროკაინი შეტანილია ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის ძირითადი მედიკამენტების ნუსხაში, როგორც ადგილობრივი ანესთეტიკი (WHO Model List).
პროკაინის ფარმაკოლოგიური მოქმედება ეფუძნება ნატრიუმის ვოლტაჟ-დამოკიდებული არხების (voltage-gated sodium channels, Nav) რევერსიბელ ბლოკადას პერიფერიულ ნერვულ ბოჭკოებში. ეს მექანიზმი საერთოა ყველა ადგილობრივი ანესთეტიკისთვის, თუმცა პროკაინის შემთხვევაში აქვს გარკვეული თავისებურებები (BNF 87).
პროკაინი, როგორც სუსტი ფუძე (pKa = 8,9), ფიზიოლოგიურ pH-ზე (7,4) უმეტესწილად იონიზებული ფორმითაა წარმოდგენილი. არაიონიზებული (ლიპოფილური) ფრაქცია აღწევს ნერვული მემბრანის ლიპიდურ ბილიფენას და უჯრედშიდა გარემოში ხელახლა იონიზდება. იონიზებული ფორმა უკავშირდება ნატრიუმის არხის შიდა ზედაპირს — კერძოდ, IV დომენის S6 სეგმენტს, რაც სტაბილიზებს არხს ინაქტივირებულ მდგომარეობაში.
ამ ბლოკადის შედეგად, ნატრიუმის იონების შედინება უჯრედში შეუძლებელი ხდება, რაც აფერხებს მოქმედების პოტენციალის გენერაციასა და გავრცელებას ნერვული ბოჭკოს გასწვრივ. ეს პროცესი ცნობილია როგორც გამტარობის ბლოკადა (conduction block).
პროკაინი უფრო ეფექტურად ბლოკავს წვრილი, მიელინიზირებული (Aδ) და არამიელინიზირებული (C) ბოჭკოებს, რომლებიც პასუხისმგებელნი არიან ტკივილისა და ტემპერატურის იმპულსების გატარებაზე. მსხვილი მოტორული ბოჭკოები (Aα) უფრო მდგრადია ბლოკადის მიმართ, რაც კლინიკურად საშუალებას იძლევა მოხდეს სენსორული ბლოკადა მოტორული ფუნქციის შენარჩუნებით (განსაკუთრებით დაბალი კონცენტრაციებისას).
პროკაინი, სხვა ადგილობრივი ანესთეტიკების მსგავსად, ავლენს ფაზურ ბლოკადას — ნერვული სტიმულაციის გაზრდილი სიხშირის პირობებში ბლოკადის ხარისხი იზრდება, ვინაიდან ღია და ინაქტივირებული არხები უფრო ხელმისაწვდომია პრეპარატისთვის.
პროკაინს აგრეთვე აქვს სუსტი ანტიქოლინერგული და ანტიარითმული მოქმედება. მისი მეტაბოლიტი — დიეთილამინოეთანოლი — ავლენს სუსტ ვაზოდილატაციურ ეფექტს. პროკაინი თავისთავად არის ვაზოდილატატორი, რაც განასხვავებს მას კოკაინისგან (ვაზოკონსტრიქტორი) და ზრდის სისტემურ აბსორბციას ინექციის ადგილიდან. ამიტომ პროკაინი ხშირად გამოიყენება ეპინეფრინთან (ადრენალინთან) კომბინაციაში, რაც ამცირებს სისტემურ აბსორბციას და ახანგრძლივებს ანესთეზიის ხანგრძლივობას (EMA SmPC).
პროკაინი გამოიყენება სხვადასხვა ტიპის ადგილობრივი და რეგიონარული ანესთეზიისთვის. ძირითადი ჩვენებები მოიცავს:
ეს არის პროკაინის ყველაზე გავრცელებული გამოყენება. 0,25-0,5%-იანი ხსნარი ინექცირდება ოპერაციის არეში ქირურგიული მანიპულაციების დროს — მცირე ოპერაციები, ჭრილობების დამუშავება, კანის ბიოფსია და სხვა მცირე ინვაზიური პროცედურები (BNF 87).
1-2%-იანი ხსნარით სრულდება კონკრეტული ნერვის ან ნერვთა წნულის ბლოკადა. გამოიყენება სტომატოლოგიაში ინფრაორბიტალური, მანდიბულარული ნერვების ბლოკადისთვის, აგრეთვე ინტერკოსტალური ნერვების ბლოკადისთვის.
პროკაინი 2%-იანი ხსნარის სახით, ეპინეფრინთან კომბინაციაში (1:100,000), ფართოდ გამოიყენება სტომატოლოგიურ პრაქტიკაში კბილის ტკივილის მოხსნისა და სტომატოლოგიური პროცედურების ჩატარებისთვის.
10%-იანი ჰიპერბარული ხსნარი გამოიყენება მოკლე ხანგრძლივობის (45-60 წუთი) სპინალური ანესთეზიისთვის — პერინეალური ოპერაციებისთვის, ქვედა კიდურებისა და მუცლის ქვედა ნაწილის ქირურგიული ჩარევებისთვის.
პროკაინის ბენზილპენიცილინი (პროკაინ-პენიცილინი) წარმოადგენს პენიცილინის მარილს, სადაც პროკაინი ანელებს ანტიბიოტიკის აბსორბციას ინექციის ადგილიდან, რაც უზრუნველყოფს პროლონგირებულ მოქმედებას ინფექციური დაავადებების მკურნალობისას (WHO Model List).
პროკაინის დოზირება განისაზღვრება ანესთეზიის ტიპით, პაციენტის მდგომარეობით და ეპინეფრინის თანხლების მიხედვით.
პროკაინი მეტაბოლიზდება პლაზმის ქოლინესთერაზით, ამიტომ ღვიძლის ფუნქციის დაქვეითება პირდაპირ არ მოქმედებს მეტაბოლიზმზე. თუმცა, მძიმე ღვიძლის დაავადების დროს (ქოლინესთერაზის სინთეზის დაქვეითება) ან თირკმლის უკმარისობისას (მეტაბოლიტების ექსკრეციის შენელება) საჭიროა დოზის კორექცია და მონიტორინგი (BNF 87).
პროკაინი ინექციის ადგილიდან სწრაფად აბსორბირდება სისტემურ სისხლისგანმანწილებელ სისტემაში. აბსორბციის სიჩქარე დამოკიდებულია ინექციის ადგილზე, ქსოვილის ვასკულარიზაციაზე და ეპინეფრინის თანხლებაზე. ვაზოდილატატორული ეფექტის გამო, პროკაინის სისტემური აბსორბცია უფრო სწრაფია, ვიდრე ამიდურ ანესთეტიკებისა.
პროკაინი ცილებთან შეკავშირება დაბალია — დაახლოებით 6%. განაწილების მოცულობა (Vd) შეადგენს 0,58 ლ/კგ. პრეპარატი კარგად აღწევს ქსოვილებში და სწრაფად ნაწილდება ორგანიზმში (EMA SmPC).
პროკაინის მეტაბოლიზმი ხდება ძირითადად პლაზმაში ფსევდოქოლინესთერაზის (ბუტირილქოლინესთერაზა) საშუალებით. ესტერული კავშირის ჰიდროლიზით წარმოიქმნება ორი მეტაბოლიტი:
ჰიდროლიზი ძალიან სწრაფი პროცესია, რაც განაპირობებს პროკაინის მოკლე ნახევარდაშლის პერიოდს.
მეტაბოლიტები გამოიყოფა ძირითადად თირკმელებით. PABA-ს დაახლოებით 80% გამოიყოფა შეუცვლელი სახით, ხოლო 20% — კონიუგირებული ფორმით. პროკაინის ნახევარდაშლის პერიოდი (t½) პლაზმაში შეადგენს მხოლოდ 40-60 წამს, რაც მას ერთ-ერთ ყველაზე სწრაფად მეტაბოლიზირებად ანესთეტიკად აქცევს. პიკური პლაზმური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა ინექციიდან 5-10 წუთში (BNF 87).
პროკაინის გვერდითი ეფექტები დამოკიდებულია პრეპარატის სისტემურ კონცენტრაციაზე და შეიძლება დაიყოს სიხშირისა და სიმძიმის მიხედვით.
#### ადგილობრივი ანესთეტიკების სისტემური ტოქსიკურობა (LAST)
სისტემური ტოქსიკურობა ვითარდება პლაზმური კონცენტრაციის მაღალი დონეების მიღწევისას (შემთხვევითი ინტრავასკულური ინექცია ან ჭარბი დოზა):
ცნს ტოქსიკურობა (ადრეული ნიშნები):
კარდიოვასკულარული ტოქსიკურობა (გვიანი ნიშნები):
#### ალერგიული რეაქციები
პროკაინი, როგორც ესტერული ანესთეტიკი, PABA მეტაბოლიტის წარმოქმნის გამო, ალერგიის გაცილებით მეტ რისკს ქმნის, ვიდრე ამიდური ანესთეტიკები. შესაძლოა განვითარდეს:
#### ნეიროტოქსიკურობა
მაღალი კონცენტრაციის ინტრათეკალური შეყვანისას შესაძლოა განვითარდეს კაუდა ეკვინას სინდრომი ან გარდამავალი ნევროლოგიური სიმპტომები (TNS) (BNF 87).
#### მეთემოგლობინემია
იშვიათი, მაგრამ აღწერილია მეთემოგლობინემიის შემთხვევები, განსაკუთრებით დიდი დოზების გამოყენებისას.
სულფონამიდები: პროკაინის მეტაბოლიტი PABA კონკურენტულად ანტაგონიზებს სულფონამიდების ანტიბაქტერიულ ეფექტს. ეს კომბინაცია კატეგორიულად უკუნაჩვენებია (BNF 87).
ქოლინესთერაზის ინჰიბიტორები: ნეოსტიგმინი, ფიზოსტიგმინი, დონეპეზილი და სხვა ქოლინესთერაზის ინჰიბიტორები ანელებენ პროკაინის ჰიდროლიზს, რაც ზრდის სისტემური ტოქსიკურობის რისკს.
სუქსამეთონიუმი (სუქცინილქოლინი): პროკაინი და სუქსამეთონიუმი ერთსა და იმავე ფერმენტით (ფსევდოქოლინესთერაზა) მეტაბოლიზდებიან. თანდროული გამოყენება ხანგრძლივებს ორივე პრეპარატის მოქმედებას და ზრდის ტოქსიკურობის რისკს.
ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატები: პროკაინის ვაზოდილატაციური ეფექტი აძლიერებს ჰიპოტენზიურ ეფექტს, განსაკუთრებით სპინალური ანესთეზიისას, ანტიჰიპერტენზიულ თერაპიასთან ერთად.
ანტიარითმული პრეპარატები (IA კლასი): პროკაინამიდი და ქინიდინი — პროკაინთან ერთად შესაძლოა გაძლიერდეს კარდიოდეპრესიული ეფექტი.
ოპიოიდები და სედატიური საშუალებები: აძლიერებენ ცნს-ის დეპრესიას, განსაკუთრებით რეგიონარული ანესთეზიის პირობებში.
ეპინეფრინი: ეს არის სასურველი კომბინაცია — ეპინეფრინი ამცირებს პროკაინის სისტემურ აბსორბციას და ახანგრძლივებს მოქმედებას, თუმცა სიფრთხილეა საჭირო MAO ინჰიბიტორებისა და ტრიციკლური ანტიდეპრესანტების მიმღებ პაციენტებში (ეპინეფრინის ეფექტის გაძლიერება) (EMA SmPC).
პროკაინი FDA-ის ყოფილი კლასიფიკაციით მიეკუთვნებოდა C კატეგორიას. პრეპარატი გადის პლაცენტურ ბარიერს, თუმცა სწრაფი ჰიდროლიზის გამო ნაყოფზე ზემოქმედება მინიმალურია ჩვეულებრივი თერაპიული დოზებით.
ორსულობის პერიოდში მნიშვნელოვანია გათვალისწინებული იყოს, რომ პლაზმის ქოლინესთერაზის აქტივობა ფიზიოლოგიურად მცირდება (განსაკუთრებით III ტრიმესტრში), რაც ანელებს პროკაინის მეტაბოლიზმს და ზრდის ტოქსიკურობის რისკს. მშობიარობისას ეპიდურალური/სპინალური ანესთეზიისთვის ამიდურ ანესთეტიკებს (ბუპივაკაინი, ლიდოკაინი) ენიჭებათ უპირატესობა (NICE NG136).
პროკაინი და მისი მეტაბოლიტები შეიძლება გამოიყოფოდეს დედის რძეში მცირე რაოდენობით. სწრაფი მეტაბოლიზმისა და დაბალი პლაზმური კონცენტრაციის გამო, ადგილობრივი ანესთეზიის თერაპიული დოზებით გამოყენება ზოგადად უსაფრთხოდ ითვლება ლაქტაციის პერიოდში. ძუძუთი კვება არ საჭიროებს შეწყვეტას (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე პროკაინი ხელმისაწვდომია ძირითადად ნოვოკაინის სახელწოდებით — საინექციო ხსნარის ფორმით სხვადასხვა კონცენტრაციითა და მოცულობით.
პროკაინი ასევე შედის კომბინირებულ პრეპარატებში — მაგალითად, პროკაინ-ბენზილპენიცილინის შემადგენლობაში, რომელიც ხელმისაწვდომია სხვადასხვა მწარმოებლისგან.
ბრენდებისა და მათი ხელმისაწვდომობის დეტალური ინფორმაციისთვის იხილეთ pharma-wiki.ge-ს მედიკამენტების განყოფილება. კონკრეტული პროდუქტის არჩევისას გაითვალისწინეთ კონცენტრაცია, მოცულობა და ეპინეფრინის თანხლების არსებობა, რაც მნიშვნელოვანია კლინიკური მიზნიდან გამომდინარე.
პროკაინი ესტერული ტიპის ანესთეტიკია, ხოლო ლიდოკაინი — ამიდური. ძირითადი განსხვავებები: პროკაინის მოქმედება უფრო მოკლეა (30-60 წუთი vs. 60-120 წუთი); პროკაინს აქვს ალერგიის მეტი რისკი PABA მეტაბოლიტის გამო; ლიდოკაინი უფრო სწრაფად იწყებს მოქმედებას და უფრო ღრმა ანესთეზიას უზრუნველყოფს. ლიდოკაინი ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას ზედაპირულად (ტოპიკურად), რაც პროკაინით პრაქტიკულად შეუძლებელია მისი სუსტი ქსოვილოვანი პენეტრაციის გამო (BNF 87).
„ნოვოკაინი" (Novocain®) არის პროკაინის ორიგინალური სავაჭრო დასახელება, რომელიც ალფრედ აინჰორნმა 1905 წელს შეარჩია — ლათინური „novus" (ახალი) + „caine" (კოკაინი). ეს სახელი ისეთი გავრცელებული გახდა, რომ ბევრ ქვეყანაში, მათ შორის პოსტსაბჭოთა სივრცეში, „ნოვოკაინი" პრაქტიკულად გენერიკული სახელის სინონიმად იქცა. საერთაშორისო ფარმაკოპეაში ოფიციალური INN დასახელება არის პროკაინი (Procaine).
თუ პაციენტს აქვს ალერგია ესტერულ ანესთეტიკებზე (პროკაინი, ბენზოკაინი, ტეტრაკაინი) ან PABA-ზე, პროკაინის გამოყენება კატეგორიულად აკრძალულია. ასეთ შემთხვევაში გამოიყენება ამიდური ტიპის ანესთეტიკები (ლიდოკაინი, ბუპივაკაინი), რადგან ჯვარედინი ალერგია ესტერულ და ამიდურ ანესთეტიკებს შორის ძალიან იშვიათია (EMA SmPC).
ეპინეფრინის გარეშე — 30-60 წუთი. ეპინეფრინთან (ადრენალინთან) კომბინაციაში — 60-90 წუთი. სპინალური ანესთეზიისას — 30-60 წუთი. ეს მნიშვნელოვნად მოკლეა სხვა ადგილობრივი ანესთეტიკებთან შედარებით (მაგალითად, ბუპივაკაინი — 2-8 საათი), რის გამოც პროკაინი სასურველია მხოლოდ მოკლე პროცედურებისთვის.
ადგილობრივი ანესთეტიკის სისტემური ტოქსიკურობის (LAST) მართვა მოიცავს: სასუნთქი გზების უზრუნველყოფას, ოქსიგენაციას, კრუნჩხვების კუპირებას ბენზოდიაზეპინებით (მიდაზოლამი 1-2 მგ ი/ვ), კარდიოვასკულარული კოლაფსის შემთხვევაში — 20% ინტრალიპიდის ინფუზიას (1,5 მლ/კგ ბოლუსი, შემდეგ 0,25 მლ/კგ/წთ), სიმპტომატურ მხარდაჭერას. თითოეულ დაწესებულებაში, სადაც ტარდება რეგიონარული ანესთეზია, უნდა იყოს ხელმისაწვდომი ინტრალიპიდის ემერჯენტული ნაკრები (NICE NG136).