polymyxin b; neomycin; lidocaine · INN
polymyxin b; neomycin; lidocaine (polymyxin b; neomycin; lidocaine) ხელმისაწვდომია საქართველოში 2 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
პოლიმიქსინი B, ნეომიცინი და ლიდოკაინი — სამკომპონენტიანი კომბინირებული პრეპარატია, რომელიც ძირითადად გამოიყენება ყურის წვეთების სახით გარეგანი და შუა ყურის ანთებითი დაავადებების სამკურნალოდ. ნეომიცინი და პოლიმიქსინი B ამინოგლიკოზიდური და პოლიპეპტიდური ანტიბიოტიკებია შესაბამისად, რომლებიც ფართო სპექტრის ანტიბაქტერიულ მოქმედებას უზრუნველყოფენ, ხოლო ლიდოკაინი ადგილობრივი ანესთეტიკია, რომელიც ტკივილს ამცირებს. კომბინაცია განსაკუთრებით ეფექტურია მწვავე და ქრონიკული ოტიტის, აგრეთვე ქირურგიული ჩარევების შემდგომი ინფექციების მკურნალობისას. საქართველოში ყველაზე ცნობილი ბრენდია ანაურანი. პრეპარატი კარგად აიტანება, თუმცა ალერგიული რეაქციებისა და ოტოტოქსიურობის რისკის გამო საჭიროა სიფრთხილით გამოყენება (BNF 87).
პოლიმიქსინი B / ნეომიცინი / ლიდოკაინი არის ფიქსირებული დოზის კომბინირებული ანტიბაქტერიული და ანალგეზიური პრეპარატი, რომელიც ძირითადად გამოიყენება ოტორინოლარინგოლოგიაში. კომბინაცია მოიცავს ორ განსხვავებული კლასის ანტიბიოტიკს და ერთ ადგილობრივ ანესთეტიკს, რაც საშუალებას იძლევა, ერთდროულად მოხდეს ინფექციის მკურნალობა და ტკივილის სინდრომის მართვა.
პოლიმიქსინი B მიეკუთვნება პოლიმიქსინების ჯგუფს — ციკლური პოლიპეპტიდური ანტიბიოტიკებია, რომლებიც მიღებულია Paenibacillus polymyxa-დან. იგი აქტიურია ძირითადად გრამუარყოფითი ბაქტერიების მიმართ, მათ შორის Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli და Klebsiella სახეობების წინააღმდეგ (EMA SmPC).
ნეომიცინი ამინოგლიკოზიდური ანტიბიოტიკია, რომელიც 1949 წელს გამოყო ზელმან ვაქსმანმა Streptomyces fradiae-დან. ფართო ანტიბაქტერიული სპექტრი მოიცავს როგორც გრამდადებით, ისე გრამუარყოფით მიკროორგანიზმებს, მათ შორის Staphylococcus aureus-ს და ნაწლავურ ბაქტერიებს.
ლიდოკაინი ამიდური ტიპის ადგილობრივი ანესთეტიკია, რომელიც 1943 წელს სინთეზირებულ იქნა ნილს ლეფგრენის მიერ. კომბინაციაში მისი როლია ყურის ტკივილის (ოტალგიის) სწრაფი შემცირება.
კომბინაცია პირველად ბაზარზე გამოჩნდა ანაურანის სახელწოდებით (Zambon) და დღესაც რჩება ერთ-ერთ ყველაზე ფართოდ გამოყენებულ ოტოლოგიურ პრეპარატად მსოფლიოში. WHO-ს აღიარებით, ადგილობრივი ანტიბიოტიკოთერაპია ყურის ინფექციების დროს მნიშვნელოვნად ამცირებს სისტემური ანტიბიოტიკების საჭიროებას (WHO Model List).
კომბინირებული პრეპარატის ეფექტურობა განპირობებულია სამი აქტიური კომპონენტის სინერგიული მოქმედებით, რომელთაგან თითოეული განსხვავებულ ფარმაკოლოგიურ სამიზნეზე მოქმედებს.
პოლიმიქსინი B, როგორც კატიონური დეტერგენტის მსგავსი მოლეკულა, ურთიერთქმედებს გრამუარყოფითი ბაქტერიების გარეგანი მემბრანის ფოსფოლიპიდებთან, კერძოდ ლიპოპოლისაქარიდთან (LPS). ეს ურთიერთქმედება იწვევს მემბრანის გამტარიანობის მკვეთრ ზრდას — ელექტროლიტური ბალანსის დარღვევას და საბოლოოდ ბაქტერიული უჯრედის ლიზისს (ბაქტერიციდული ეფექტი). პოლიმიქსინი B განსაკუთრებით ეფექტურია Pseudomonas aeruginosa-ს მიმართ, რომელიც გარეგანი ოტიტის ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული გამომწვევია (BNF 87).
ნეომიცინი ამინოგლიკოზიდური ანტიბიოტიკია, რომელიც შეუქცევადად უკავშირდება ბაქტერიული რიბოსომის 30S სუბერთეულს, კონკრეტულად 16S rRNA-ს. ეს ურთიერთქმედება იწვევს mRNA-ს არასწორ წაკითხვას (მისრიდინგი), რის შედეგადაც სინთეზირდება დეფექტური ცილები, რომლებიც ჩაშენდება ბაქტერიული მემბრანის სტრუქტურაში და კიდევ უფრო ზრდის მემბრანის გამტარიანობას. ამით იქმნება „მანკიერი წრე" — ანტიბიოტიკის მეტი რაოდენობა შედის უჯრედში, რაც საბოლოოდ ბაქტერიის სიკვდილს იწვევს. ნეომიცინი აქტიურია როგორც გრამდადებითი (S. aureus, S. epidermidis), ისე გრამუარყოფითი ბაქტერიების მიმართ (EMA SmPC).
პოლიმიქსინი B-სა და ნეომიცინის კომბინაცია უზრუნველყოფს სინერგიულ ანტიბაქტერიულ მოქმედებას: პოლიმიქსინი B არღვევს მემბრანის მთლიანობას, რაც აადვილებს ნეომიცინის შეღწევას ბაქტერიულ უჯრედში. ეს კომბინაცია ფარავს პათოგენების ფართო სპექტრს, მათ შორის მიქსტ-ინფექციებს, რომლებიც ხშირია ყურის ქრონიკული ანთებების დროს.
ლიდოკაინი ბლოკავს ვოლტაჟ-დამოკიდებულ ნატრიუმის არხებს სენსორული ნერვული ბოჭკოების მემბრანაში. Na⁺-არხების ინაქტივაციის შედეგად ბლოკირდება მოქმედების პოტენციალის გენერირება და გატარება, რაც უზრუნველყოფს ადგილობრივ ანალგეზიას. ყურის არხში ლიდოკაინის მოქმედება იწყება 1–3 წუთში და გრძელდება 30–60 წუთი, რაც მნიშვნელოვნად ამცირებს ოტალგიას — ყურის ტკივილს, რომელიც ოტიტის ძირითადი სიმპტომია (BNF 87).
პოლიმიქსინი B / ნეომიცინი / ლიდოკაინის კომბინაცია ინიშნება შემდეგი ოტოლოგიური მდგომარეობების დროს:
ეს არის პრეპარატის ძირითადი ჩვენება. გარეგანი ოტიტი — ყურის გარეგანი სასმენი არხის ანთება, რომელიც ყველაზე ხშირად გამოწვეულია Pseudomonas aeruginosa-თი ან Staphylococcus aureus-ით. კომბინაცია ერთდროულად მოქმედებს ორივე გამომწვევზე და ამცირებს თანმდევ ტკივილს. NICE-ის რეკომენდაციების მიხედვით, ადგილობრივი ანტიბიოტიკოთერაპია პირველი რიგის მკურნალობაა არაკომპლიცირებული გარეგანი ოტიტის დროს (NICE NG136).
ტიმპანოსტომიის მილიან პაციენტებში, როდესაც ტყვიმბანის მემბრანა პერფორირებულია ან მილი ჩადგმულია, ადგილობრივი ანტიბიოტიკოთერაპია ხშირად წარმოადგენს მკურნალობის ძირითად კომპონენტს. თუმცა, მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ ამინოგლიკოზიდების (ნეომიცინის) ოტოტოქსიურობის რისკის გამო, ტყვიმბანის პერფორაციის შემთხვევაში პრეპარატის გამოყენება სადავოა და ზოგიერთი გაიდლაინი ფრთხილ მიდგომას ურჩევს (BNF 87).
ქრონიკული ოტიტი — შუა ყურის ხანგრძლივი ანთებითი პროცესი, რომელიც ჩირქოვანი გამონადენით მიმდინარეობს. პრეპარატი გამოიყენება როგორც დამხმარე საშუალება სისტემურ ანტიბიოტიკოთერაპიასთან ერთად.
ყურის ქირურგიული ჩარევების შემდეგ (მასტოიდექტომია, ტიმპანოპლასტიკა) პრეპარატი ინიშნება ინფექციური გართულებების პროფილაქტიკისთვის. ლიდოკაინის კომპონენტი ამ შემთხვევაში განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია პოსტოპერაციული ტკივილის მართვისათვის.
ყურის გარეგანი სასმენი არხის ეკზემატოზური ცვლილებების მეორადი ბაქტერიული ინფექციის დროს.
ყურადღება: პრეპარატი არ გამოიყენება თვალის ინფექციების, ყურის სოკოვანი ინფექციების (ოტომიკოზი) და ვირუსული ინფექციების სამკურნალოდ (EMA SmPC).
სტანდარტული დოზირება: 4–5 წვეთი დაზიანებულ ყურში, დღეში 2–4-ჯერ. მკურნალობის ხანგრძლივობა ჩვეულებრივ შეადგენს 7–10 დღეს, მაგრამ არ უნდა აღემატებოდეს 10 დღეს ოტოტოქსიურობის რისკის გამო (EMA SmPC).
ბავშვებში რეკომენდებულია 2–3 წვეთი დაზიანებულ ყურში, დღეში 3–4-ჯერ. მკურნალობის კურსი იგივეა — 7–10 დღე. 1 წლამდე ასაკის ჩვილებში გამოყენება რეკომენდებული არ არის უსაფრთხოების მონაცემების სიმწირის გამო (BNF 87).
ვინაიდან პრეპარატი ადგილობრივად გამოიყენება და სისტემური აბსორბცია მინიმალურია, სპეციალური დოზის კორექცია თირკმლის ან ღვიძლის უკმარისობის დროს ჩვეულებრივ არ არის საჭირო. თუმცა, მძიმე თირკმლის უკმარისობის (GFR <30 მლ/წთ) შემთხვევაში, განსაკუთრებით ტყვიმბანის პერფორაციის არსებობისას, ნეომიცინის სისტემური აბსორბცია შეიძლება კლინიკურად მნიშვნელოვანი გახდეს, ამიტომ ფრთხილი მონიტორინგია საჭირო (BNF 87).
სპეციალური დოზის ცვლილება არ არის საჭირო, მაგრამ ხანდაზმულებში გასათვალისწინებელია თირკმლის ფუნქციის ფიზიოლოგიური დაქვეითება.
პრეპარატი განკუთვნილია ადგილობრივი (ტოპიკური) გამოყენებისათვის ყურის სასმენ არხში. ინტაქტური ტყვიმბანის მემბრანის არსებობისას სისტემური აბსორბცია უმნიშვნელოა. თუმცა, პერფორირებული ტყვიმბანის, ანთებით დაზიანებული ლორწოვანი გარსის ან ქირურგიული ჭრილობის შემთხვევაში ნეომიცინისა და პოლიმიქსინი B-ს სისტემური შეწოვის მაჩვენებელი იზრდება (EMA SmPC).
ადგილობრივი გამოყენებისას აქტიური ნივთიერებები ძირითადად კონცენტრირდება ყურის გარეგანი სასმენი არხის ეპითელიუმსა და ქვეშ მდებარე ქსოვილებში. ლიდოკაინი აბსორბციის შემთხვევაში უკავშირდება პლაზმის ცილებს 60–80%-ით, ნეომიცინი — ძირითადად არ უკავშირდება.
ნეომიცინი და პოლიმიქსინი B პრაქტიკულად არ მეტაბოლიზდება. ლიდოკაინი, სისტემურ სისხლისგამომავალში მოხვედრისას, მეტაბოლიზდება ღვიძლში CYP1A2 და CYP3A4 ფერმენტების მეშვეობით აქტიურ მეტაბოლიტებად — მონოეთილგლიცინექსილიდიდი (MEGX) და გლიცინექსილიდიდი (GX).
ნეომიცინი და პოლიმიქსინი B გამოიყოფა თირკმლების მეშვეობით უცვლელი სახით გლომერულური ფილტრაციით. ლიდოკაინის მეტაბოლიტები ასევე თირკმლებით ექსკრეტირდება. ლიდოკაინის ნახევარდაშლის პერიოდი (t½) სისტემურად — 1,5–2 საათია.
ადგილობრივი გამოყენებისას პიკური კონცენტრაცია (Cmax) პლაზმაში ჩვეულებრივ არ მიიღწევა კლინიკურად მნიშვნელოვან დონეზე ინტაქტური ტყვიმბანის მემბრანის არსებობისას (BNF 87).
ადგილობრივი გამოყენებისას ლიდოკაინის სისტემური გვერდითი ეფექტები (თავბრუსხვევა, პერიორალური პარესთეზია, ბრადიკარდია) პრაქტიკულად არ ვლინდება მინიმალური აბსორბციის გამო (EMA SmPC).
ვინაიდან პოლიმიქსინი B / ნეომიცინი / ლიდოკაინის კომბინაცია ადგილობრივად გამოიყენება და სისტემური აბსორბცია მინიმალურია, კლინიკურად მნიშვნელოვანი წამლის ურთიერთქმედებები იშვიათია. მიუხედავად ამისა, შემდეგი ურთიერთქმედებები გასათვალისწინებელია:
ნეომიცინთან ერთდროულად სისტემური ამინოგლიკოზიდების (გენტამიცინი, ტობრამიცინი, ამიკაცინი), ფუროსემიდის, ვანკომიცინის ან ცისპლატინის გამოყენება ზრდის ოტოტოქსიურობის რისკს. ეს ურთიერთქმედება განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ტყვიმბანის პერფორაციის არსებობისას (BNF 87).
სისტემური ამინოგლიკოზიდები, ამფოტერიცინი B, ციკლოსპორინი ან NSAID-ები ნეომიცინთან ერთად შეიძლება ზრდიდნენ ნეფროტოქსიურობის რისკს, თუმცა ეს ადგილობრივი გამოყენებისას მინიმალურია.
ამინოგლიკოზიდები და პოლიმიქსინი B პოტენცირებენ არადეპოლარიზაციული მიორელაქსანტების (ატრაკურიუმი, როკურონიუმი) ეფექტს. ეს თეორიულად მნიშვნელოვანია პერიოპერაციულ პერიოდში ყურის ქირურგიის დროს (EMA SmPC).
სხვა ყურის წვეთებთან ერთდროული გამოყენება არ არის რეკომენდებული; პრეპარატებს შორის მინიმუმ 30 წუთიანი ინტერვალია საჭირო, რადგან pH-ის ცვლილება შეიძლება გავლენა მოახდინოს აქტიური კომპონენტების სტაბილურობაზე.
ადგილობრივი გამოყენებისას ლიდოკაინის სისტემური კონცენტრაცია უმნიშვნელოა, ამიტომ CYP1A2 ინჰიბიტორებთან (ფლუვოქსამინი, ციმეტიდინი) ან ანტიარითმიულ საშუალებებთან ურთიერთქმედება პრაქტიკულად გამორიცხულია.
ნეომიცინი, როგორც ამინოგლიკოზიდი, ტერატოგენობისა და ფეტოტოქსიურობის (ოტოტოქსიურობა ნაყოფისთვის) თეორიული რისკის მატარებელია. FDA კლასიფიკაციით, ნეომიცინი მიეკუთვნებოდა კატეგორია D-ს სისტემური გამოყენებისას. თუმცა, ადგილობრივი ყურის წვეთების გამოყენებისას სისტემური აბსორბცია მინიმალურია, რის გამოც რისკი დაბალია.
მიუხედავად ამისა, ორსულობის პერიოდში პრეპარატი უნდა დაინიშნოს მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ მოსალოდნელი სარგებელი აჭარბებს პოტენციურ რისკს. განსაკუთრებით ფრთხილი უნდა იყოს ტყვიმბანის პერფორაციის არსებობისას (EMA SmPC).
ცნობილია, რომ ამინოგლიკოზიდები სისტემური გამოყენებისას გადადის დედის რძეში. ადგილობრივი გამოყენებისას ეს რისკი მინიმალურია. მიუხედავად ამისა, ძუძუთი კვებისას გამოყენება რეკომენდებულია ექიმის მეთვალყურეობით, მოკლე კურსებით (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე პოლიმიქსინი B / ნეომიცინი / ლიდოკაინის კომბინაცია ხელმისაწვდომია შემდეგი ბრენდ(ებ)ით:
პრეპარატი რეცეპტით გაიცემა და ხელმისაწვდომია საქართველოს უმეტეს აფთიაქებში. ფასის კატეგორია — საშუალო სეგმენტი.
არა, კატეგორიულად არ შეიძლება. პოლიმიქსინი B / ნეომიცინი / ლიდოკაინის ყურის წვეთები განკუთვნილია მხოლოდ ოტოლოგიური (ყურის) გამოყენებისთვის. თვალში ჩაწვეთება შეიძლება გამოიწვიოს კორნეალური ტოქსიურობა და მძიმე გაღიზიანება. თვალის ინფექციებისთვის არსებობს სპეციალურად შემუშავებული ოფთალმოლოგიური პრეპარატები (EMA SmPC).
მკურნალობის რეკომენდებული ხანგრძლივობაა 7–10 დღე. 10 დღეზე მეტი ხნით გამოყენება არ არის რეკომენდებული ოტოტოქსიურობის, სუპერინფექციისა და ანტიბიოტიკრეზისტენტობის განვითარების რისკის გამო. თუ სიმპტომები არ უმჯობესდება 5–7 დღეში, საჭიროა ექიმის კონსულტაცია (BNF 87).
დიახ, ლიდოკაინის კომპონენტის წყალობით პრეპარატს გააჩნია ადგილობრივი ტკივილგამაყუჩებელი მოქმედება. ლიდოკაინი ბლოკავს ტკივილის იმპულსების გატარებას ნერვულ ბოჭკოებში, რის შედეგადაც ტკივილის შემცირება იგრძნობა ჩაწვეთებიდან 1–3 წუთში. თუმცა, ანალგეზიური ეფექტი დროებითია (30–60 წუთი), ამიტომ ძლიერი ტკივილის შემთხვევაში შეიძლება დამატებით სისტემური ანალგეტიკების (პარაცეტამოლი, იბუპროფენი) დანიშვნა.
ეს სადავო საკითხია. ტყვიმბანის პერფორაციის არსებობისას ნეომიცინს შეუძლია შეაღწიოს შუა ყურის ღრუში და უშუალოდ კონტაქტში მოვიდეს შიდა ყურის სტრუქტურებთან, რაც იზრდება ოტოტოქსიურობის რისკი. BNF რეკომენდაცია მოითხოვს სიფრთხილეს, ხოლო ბევრი ოტორინოლარინგოლოგი ამ შემთხვევაში უპირატესობას ანიჭებს ფტორქინოლონების (ციპროფლოქსაცინის) ადგილობრივ ყურის წვეთებს (BNF 87).
დიახ, პრეპარატი დაშვებულია 1 წელზე მეტი ასაკის ბავშვებისთვის. დოზა ბავშვებში შემცირებულია — 2–3 წვეთი დღეში 3–4-ჯერ. 1 წლამდე ჩვილებში გამოყენება რეკომენდებული არ არის კლინიკური მონაცემების სიმწირის გამო. ბავშვებში ყურის წვეთების ჩაწვეთებისას ყურის ნიჟარა უნდა გაიწიოს ქვემოთ და უკან (და არა ზემოთ, როგორც მოზრდილებში), რაც ანატომიური თავისებურებებით არის განპირობებული (EMA SmPC).
პრეპარატი ინახება 15–25°C ტემპერატურაზე, სინათლისგან დაცულ ადგილას. გახსნის შემდეგ ვარგისიანობის ვადაა 30 დღე. არ გაყინოთ. ბავშვებისთვის მიუწვდომელ ადგილზე შეინახეთ.