Piracetam · INN
პირაცეტამი (Piracetam) ხელმისაწვდომია საქართველოში 2 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
პირაცეტამი (Piracetam) არის ნოოტროპული პრეპარატების კლასის პირველი და ყველაზე ცნობილი წარმომადგენელი — ციკლური გამა-ამინოერბოს მჟავას (GABA) წარმოებული, რომელიც არ ავლენს სედაციურ ან ფსიქოსტიმულატორულ მოქმედებას. პრეპარატი გამოიყენება კოგნიტური ფუნქციის დარღვევების, კორტიკალური მიოკლონუსის, ვერტიგოს და ცერებროვასკულური დაავადებების სიმპტომური მკურნალობისთვის. პირაცეტამი აუმჯობესებს ნეირონული მემბრანის სითხიანობას, მოდულირებს ნეიროტრანსმისიას და აძლიერებს მიკროცირკულაციას თავის ტვინში. პრეპარატი ხასიათდება დაბალი ტოქსიკურობით და კარგი ამტანობით. ხელმისაწვდომია პერორალური (ტაბლეტები, კაფსულები, სიროფი) და პარენტერალური (ინტრავენური/ინტრამუსკულარული) ფორმებით. საქართველოში ფართოდ გავრცელებულია და რამდენიმე ბრენდის სახელითაა წარმოდგენილი.
პირაცეტამი (INN: Piracetam, ქიმიური სახელწოდება: 2-ოქსო-1-პიროლიდინაცეტამიდი) წარმოადგენს ნოოტროპული საშუალებების კლასის ფუძემდებელ მოლეკულას, რომელიც სინთეზირებულ იქნა 1964 წელს ბელგიური ფარმაცევტული კომპანია UCB Pharma-ს მეცნიერ კორნელიუს გიურგეას მიერ. სწორედ გიურგეამ შემოიტანა ტერმინი „ნოოტროპი" (ბერძნ. νοῦς — გონება, τρόπος — მიმართულება) პირაცეტამის კოგნიტური ეფექტების აღსაწერად.
პირაცეტამი სტრუქტურულად არის GABA-ს ციკლური წარმოებული (2-ოქსოპიროლიდინის ჯგუფი), თუმცა GABA-რეცეპტორებზე პირდაპირ არ მოქმედებს. იგი მიეკუთვნება რაცეტამების ქვეჯგუფს — სტრუქტურულად მონათესავე ნაერთების ოჯახს, რომელშიც ასევე შედიან ანირაცეტამი, ოქსირაცეტამი და ლევეტირაცეტამი.
ევროპის წამლის სააგენტოს (EMA) შეფასებით, პირაცეტამი რეგისტრირებულია ევროკავშირის მრავალ ქვეყანაში სხვადასხვა ჩვენებით, თუმცა აშშ-ში FDA-ს მიერ არ არის დამტკიცებული როგორც სამკურნალო საშუალება. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) ATC კლასიფიკაციაში პირაცეტამს მინიჭებული აქვს კოდი N06BX03 (სხვა ფსიქოსტიმულატორები და ნოოტროპები).
პრეპარატი ფართოდ გამოიყენება ევროპის, აზიისა და პოსტსაბჭოთა ქვეყნების კლინიკურ პრაქტიკაში. საქართველოში პირაცეტამი ხელმისაწვდომია რეცეპტით და რეცეპტის გარეშე (ფორმულაციის მიხედვით) და რჩება ნევროლოგიურ პრაქტიკაში ერთ-ერთ ყველაზე ხშირად დანიშნულ პრეპარატად, განსაკუთრებით ხანდაზმულ პაციენტებში კოგნიტური დარღვევების მართვისთვის (EMA SmPC).
პირაცეტამის მოქმედების მექანიზმი მულტიმოდალურია და სრულად ჯერ კიდევ არ არის გარკვეული. თანამედროვე ფარმაკოლოგიური მონაცემებით, პრეპარატი მოქმედებს რამდენიმე ურთიერთდაკავშირებული გზით:
ნეირონული მემბრანის სითხიანობის მოდულაცია. პირაცეტამი ურთიერთქმედებს ფოსფოლიპიდური ბისტრატის პოლარულ თავებთან, რითაც აღადგენს და აუმჯობესებს უჯრედული მემბრანის სითხიანობას (membrane fluidity). ეს ეფექტი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია დაბერებისა და ჰიპოქსიის პირობებში, როდესაც მემბრანის რიგიდულობა იზრდება. მემბრანის ოპტიმალური სითხიანობა უზრუნველყოფს იონური არხების, რეცეპტორების და ტრანსპორტერების ნორმალურ ფუნქციონირებას (EMA SmPC).
ნეიროტრანსმიტერული სისტემების მოდულაცია. პირაცეტამი ზრდის ქოლინერგული და გლუტამატერგული ნეიროტრანსმისიის ეფექტურობას მუსკარინული აცეტილქოლინის რეცეპტორებისა და AMPA-ტიპის გლუტამატის რეცეპტორების ალოსტერული მოდულაციის გზით. მნიშვნელოვანია, რომ პრეპარატი არ წარმოადგენს ამ რეცეპტორების პირდაპირ აგონისტს ან ანტაგონისტს — იგი აძლიერებს ენდოგენური ლიგანდების ეფექტს (პოზიტიური ალოსტერული მოდულაცია).
ცერებრალური მიკროცირკულაციის გაუმჯობესება. პირაცეტამი ამცირებს ერითროციტების აგრეგაციას და აუმჯობესებს მათ დეფორმირებადობას, რითაც ხელს უწყობს მიკროცირკულაციას თავის ტვინის სისხლძარღვებში. ასევე ამცირებს თრომბოციტების ადჰეზიურობას და მოქმედებს სისხლის სიბლანტეზე (რეოლოგიური ეფექტი). ეს მექანიზმი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ცერებროვასკულური პათოლოგიის მქონე პაციენტებში.
ნეიროპროტექციული მოქმედება. ჰიპოქსიისა და იშემიის პირობებში პირაცეტამი იცავს ნეირონებს დაზიანებისაგან მიტოქონდრიული ფუნქციის შენარჩუნებისა და ოქსიდაციური სტრესის შემცირების გზით. პრეპარატი ხელს უწყობს ATP-ს სინთეზს და ენერგეტიკული მეტაბოლიზმის ოპტიმიზაციას ნერვულ ქსოვილში.
სინაფსური პლასტიურობა. ექსპერიმენტული მონაცემებით, პირაცეტამი ხელს უწყობს გრძელვადიანი პოტენციაციის (LTP) პროცესებს ჰიპოკამპში, რაც მეხსიერების კონსოლიდაციის ნეირობიოლოგიური საფუძველია.
აღსანიშნავია, რომ პირაცეტამი არ ავლენს GABA-ერგულ აქტივობას მისი სტრუქტურული მსგავსების მიუხედავად, არც სედაციურ და არც ფსიქომოტორულ სტიმულაციურ ეფექტებს (BNF 87).
პირაცეტამის დამტკიცებული ჩვენებები განსხვავდება ქვეყნების მიხედვით. ძირითადი ჩვენებები მოიცავს:
კორტიკალური მიოკლონუსი. ეს არის პირაცეტამის ყველაზე კარგად დოკუმენტირებული ჩვენება. BNF-ის მიხედვით, პირაცეტამი გამოიყენება კორტიკალური წარმოშობის მიოკლონუსის ადიუვანტურ თერაპიაში, როგორც მონოთერაპიის სახით, ასევე სხვა ანტიმიოკლონურ პრეპარატებთან კომბინაციაში (BNF 87). იხ. მიოკლონუსი.
კოგნიტური დარღვევები და დემენცია. პირაცეტამი ფართოდ ინიშნება ხანდაზმულ პაციენტებში კოგნიტური ფუნქციის (ყურადღება, მეხსიერება, კონცენტრაცია) დაქვეითების სიმპტომურ მკურნალობაში, განსაკუთრებით ცერებროვასკულური ეტიოლოგიის შემთხვევაში. თუმცა, NICE-ს რეკომენდაციებით, პირაცეტამი არ არის რეკომენდებული ალცჰაიმერის დაავადების მკურნალობაში ეფექტურობის საკმარისი მტკიცებულების არარსებობის გამო (NICE NG97). იხ. დემენცია.
ცერებროვასკულური დაავადებები. ზოგიერთ ქვეყანაში პირაცეტამი დამტკიცებულია იშემიური ინსულტის შემდგომ რეაბილიტაციისა და ქრონიკული ცერებროვასკულური უკმარისობის სიმპტომურ მკურნალობაში. პრეპარატი ხელს უწყობს ცერებრალური მიკროცირკულაციის გაუმჯობესებას. იხ. ცერებროვასკულური დაავადება.
ვერტიგო. პირაცეტამი გამოიყენება ვესტიბულური წარმოშობის თავბრუხვევის სიმპტომურ მკურნალობაში, განსაკუთრებით ხანდაზმულ პაციენტებში (EMA SmPC). იხ. ვერტიგო.
დისლექსია. ზოგიერთ ევროპულ ქვეყანაში პირაცეტამი რეგისტრირებულია, როგორც დისლექსიის ადიუვანტური თერაპია ბავშვებში, სასწავლო ინტერვენციებთან კომბინაციაში.
ნამგლისებრუჯრედოვანი ანემია. პირაცეტამი გამოიყენება ნამგლისებრუჯრედოვანი ანემიის ვაზო-ოკლუზიური კრიზების პროფილაქტიკაში ერითროციტების დეფორმირებადობის გაუმჯობესების მექანიზმით (EMA SmPC). იხ. ნამგლისებრუჯრედოვანი ანემია.
ალკოჰოლის აბსტინენციის სინდრომი. ზოგიერთ კლინიკურ პრაქტიკაში პირაცეტამი გამოიყენება ალკოჰოლის მოხსნის სინდრომის ნეიროლოგიური სიმპტომების შესამსუბუქებლად.
პირაცეტამის დოზირება მნიშვნელოვნად განსხვავდება ჩვენების მიხედვით:
პირაცეტამი თირკმლებით გამოიყოფა უცვლელი სახით, ამიტომ აუცილებელია დოზის კორექცია:
| კრეატინინის კლირენსი (მლ/წთ) | დოზის კორექცია | |---|---| | 50–79 | ჩვეულებრივი დოზის 2/3 | | 30–49 | ჩვეულებრივი დოზის 1/3 | | < 30 | უკუნაჩვენებია |
ღვიძლის უკმარისობა: იზოლირებული ჰეპატური უკმარისობის დროს დოზის კორექცია საჭირო არ არის. ღვიძლისა და თირკმლის კომბინირებული უკმარისობის დროს დოზა კორიგდება თირკმლის ფუნქციის მიხედვით (EMA SmPC).
აბსორბცია. პირაცეტამი პერორალური მიღების შემდეგ სრულად და სწრაფად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. ბიოშეღწევადობა პრაქტიკულად 100%-ია. პლაზმაში პიკური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა მიღებიდან 0,5–1,5 საათში. საკვები არ აქვეითებს აბსორბციის ხარისხს, თუმცა შეიძლება ოდნავ დააგვიანოს პიკური კონცენტრაციის მიღწევა (EMA SmPC).
განაწილება. განაწილების მოცულობა შეადგენს დაახლოებით 0,6 ლ/კგ. პირაცეტამი არ უკავშირდება პლაზმის ცილებს. პრეპარატი კარგად გადის ჰემატოენცეფალურ ბარიერზე — თავზურგტვინის სითხეში კონცენტრაცია პლაზმური კონცენტრაციის დაახლოებით 80–85%-ს შეადგენს. ასევე გადის პლაცენტურ ბარიერზე.
მეტაბოლიზმი. პირაცეტამი პრაქტიკულად არ მეტაბოლიზდება ორგანიზმში. ციტოქრომ P450 ფერმენტულ სისტემას არ იყენებს მეტაბოლიზმისთვის, რაც განაპირობებს სამკურნალო ურთიერთქმედებების დაბალ რისკს.
ექსკრეცია. პრეპარატის 90%-ზე მეტი გამოიყოფა თირკმლებით უცვლელი სახით გლომერულური ფილტრაციის გზით. ნახევარდაშლის პერიოდი (T½) მოზრდილებში შეადგენს დაახლოებით 4–5 საათს, ხანდაზმულებში — 8,5 საათამდე (თირკმლის ფუნქციის ფიზიოლოგიური შემცირებით). თირკმლის უკმარისობის დროს ნახევარდაშლის პერიოდი მნიშვნელოვნად გახანგრძლივდება (BNF 87).
პირაცეტამი ზოგადად კარგად გადაიტანება და ხასიათდება ხელსაყრელი უსაფრთხოების პროფილით. თუმცა, როგორც ნებისმიერ ფარმაკოლოგიურ საშუალებას, მას შეიძლება თან ახლდეს გვერდითი ეფექტები:
მნიშვნელოვანია, რომ პირაცეტამი ამცირებს თრომბოციტების აგრეგაციას და ახანგრძლივებს სისხლდენის დროს, რაც განსაკუთრებით აქტუალურია ქირურგიული ჩარევების წინ ან ანტიკოაგულანტულ/ანტიაგრეგაციულ თერაპიასთან ერთად მიღებისას (EMA SmPC).
მიოკლონუსის მკურნალობისას პრეპარატის მოულოდნელი შეწყვეტა შეიძლება გამოიწვიოს მიოკლონუსის სტატუსის განვითარება — მდგომარეობა, რომელიც მოითხოვს სასწრაფო სამედიცინო ჩარევას. შეწყვეტა უნდა მოხდეს მხოლოდ თანდათანობითი დოზის შემცირებით (BNF 87).
პირაცეტამი, მეტაბოლიზმისთვის ციტოქრომ P450 სისტემის გამოუყენებლობის გამო, ხასიათდება ფარმაკოკინეტიკური ურთიერთქმედებების შედარებით დაბალი პოტენციალით. თუმცა, ფარმაკოდინამიკური ურთიერთქმედებები მნიშვნელოვანია:
ანტიკოაგულანტები და ანტიაგრეგანტები. პირაცეტამის ანტიაგრეგაციული მოქმედების გამო, ვარფარინთან, ჰეპარინთან, დაბალმოლეკულური ჰეპარინებთან, პირდაპირი ანტიკოაგულანტებთან (DOAC), ასპირინთან ან კლოპიდოგრელთან ერთდროული მიღებისას მნიშვნელოვნად იზრდება სისხლდენის რისკი. INR-ის და სისხლდენის ნიშნების მონიტორინგი აუცილებელია (BNF 87).
თირეოიდული ჰორმონები. ერთდროულად თირეოიდული ჰორმონების (ლევოთიროქსინი) მიღებისას აღწერილია კონფუზია, აგზნებადობა და ძილის დარღვევები (EMA SmPC).
ცენტრალური ნერვული სისტემის მადეპრესანტები. თუმცა პირაცეტამს სედაციური ეფექტი არ გააჩნია, ალკოჰოლთან ან სხვა ცნს-ის მადეპრესანტებთან ერთდროულად მიღებისას თეორიულად შესაძლებელია ნეიროლოგიური ეფექტების შეცვლა.
ფენიტოინი და სხვა ანტიეპილეფსიური პრეპარატები. პირაცეტამი ზოგადად კარგად შეთავსებადია ანტიეპილეფსიურ საშუალებებთან და ხშირად გამოიყენება ადიუვანტურად მიოკლონუსის მკურნალობაში. მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედებები არ არის აღწერილი.
არასტეროიდული ანთებისსაწინააღმდეგო პრეპარატები (NSAID). NSAID-ების ანტიაგრეგაციულ ეფექტთან ერთად პირაცეტამის ანტიაგრეგაციული მოქმედება შეიძლება ადიტიურად გაზარდოს სისხლდენის რისკი (EMA SmPC).
ორსულობა. პირაცეტამი გადის პლაცენტურ ბარიერზე. ადამიანებში ჩატარებული ადეკვატური და კარგად კონტროლირებული კვლევები არ არსებობს. ცხოველებზე ჩატარებული კვლევებით ტერატოგენული ეფექტი არ გამოვლენილა, თუმცა ადამიანებში უსაფრთხოება დადასტურებული არ არის. პირაცეტამი ორსულობის დროს არ არის რეკომენდებული, თუ სავარაუდო სარგებელი არ აღემატება პოტენციურ რისკს ნაყოფისთვის. FDA კატეგორია ფორმალურად არ არის მინიჭებული (EMA SmPC).
ლაქტაცია. პირაცეტამი გამოიყოფა დედის რძეში. რძეში კონცენტრაცია დაახლოებით პლაზმური კონცენტრაციის 70–90%-ს შეადგენს. ძუძუთი კვების პერიოდში პირაცეტამის გამოყენება უკუნაჩვენებია ან საჭიროებს ძუძუთი კვების შეწყვეტას (BNF 87).
ფერტილობა. ცხოველებზე ჩატარებული კვლევებით პირაცეტამის უარყოფითი ეფექტი ფერტილობაზე არ გამოვლენილა.
საქართველოში პირაცეტამი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ფარმაცევტული კომპანიის წარმოებული პრეპარატების სახით:
პრეპარატი ხელმისაწვდომია 400 მგ, 800 მგ, 1200 მგ ტაბლეტებისა და კაფსულების, ასევე 200 მგ/მლ (20%) საინექციო ხსნარის ფორმით (5 მლ და 10 მლ ამპულები). ზოგიერთ ფარმაცევტულ ქსელში ხელმისაწვდომია ასევე პერორალური ხსნარის ფორმა (EMA SmPC).
პირაცეტამის ფარმაკოლოგიური ეფექტი არ არის მყისიერი — კოგნიტური ფუნქციის გაუმჯობესება, როგორც წესი, შეინიშნება რეგულარული მიღების 2–4 კვირის შემდეგ. კორტიკალური მიოკლონუსის შემთხვევაში ეფექტი შეიძლება უფრო ადრე გამოვლინდეს, დოზის ტიტრაციის პარალელურად. პლაზმაში პიკური კონცენტრაცია მიიღწევა 30–90 წუთში, თუმცა კლინიკური ეფექტის სრულად განვითარებისთვის საჭიროა კურსობრივი მიღება (EMA SmPC).
დიახ, პირაცეტამი შესაძლებელია მიიღოთ ხანგრძლივად მკურნალი ექიმის მეთვალყურეობით. კორტიკალური მიოკლონუსის მკურნალობისას მკურნალობა ხშირად მრავალთვიანი ან მრავალწლიანია. კოგნიტური დარღვევების დროს რეკომენდებულია პერიოდული გადაფასება — ყოველ 6 თვეში ერთხელ შეფასდეს მკურნალობის ეფექტურობა და გაგრძელების მიზანშეწონილობა. ხანდაზმულ პაციენტებში აუცილებელია თირკმლის ფუნქციის რეგულარული მონიტორინგი (BNF 87).
მიუხედავად იმისა, რომ პირაცეტამი პოპულარულია ნოოტროპიკად და ზოგიერთი ადამიანი იყენებს კოგნიტური ეფექტურობის გასაძლიერებლად, მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ ჯანმრთელ ადამიანებში მისი კოგნიტური ეფექტის მტკიცებულებები შეზღუდულია და არაერთგვაროვანი. პირაცეტამი სამკურნალო პრეპარატია კონკრეტული ჩვენებებით და არ არის რეკომენდებული თვითმკურნალობისთვის. მისი გამოყენება უნდა მოხდეს მხოლოდ ექიმის დანიშნულებით (NICE NG97).
პირაცეტამი არის რაცეტამების ოჯახის „დედა"-მოლეკულა. სხვა რაცეტამები — ანირაცეტამი (ლიპოფილური), ოქსირაცეტამი, პრამირაცეტამი — სტრუქტურული მოდიფიკაციებია, რომლებიც განსხვავდებიან პოტენტობით, ფარმაკოკინეტიკური პროფილით და ჩვენებებით. ლევეტირაცეტამი, ასევე რაცეტამული სტრუქტურის მქონე პრეპარატია, თუმცა იგი გამოიყენება მხოლოდ ეპილეფსიის მკურნალობაში და განსხვავებული მოქმედების მექანიზმი აქვს (SV2A ცილასთან შეკავშირება) (EMA SmPC).
ალკოჰოლის ერთდროული მიღება პირაცეტამთან ერთად არ არის რეკომენდებული. მიუხედავად იმისა, რომ პირაცეტამს არ გააჩნია სედაციური ეფექტი, ალკოჰოლი უარყოფითად მოქმედებს ნეიროკოგნიტურ ფუნქციაზე და ეწინააღმდეგება პირაცეტამის თერაპიულ ეფექტს. გარდა ამისა, ალკოჰოლი ზრდის სისხლდენის რისკს, რაც პირაცეტამის ანტიაგრეგაციულ ეფექტთან ერთად გაძლიერებული შეიძლება იყოს (BNF 87).
თუ გამოტოვეთ ჩვეულებრივი დოზა, მიიღეთ რაც შეიძლება მალე გახსენებისთანავე. თუ მომდევნო დოზის დრო ახლოსაა, გამოტოვეთ დავიწყებული დოზა და გააგრძელეთ ჩვეულებრივი რეჟიმით. არასოდეს მიიღოთ ორმაგი დოზა გამოტოვებულის ასანაზღაურებლად. კორტიკალური მიოკლონუსის მკურნალობისას რეგულარულობა განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, ვინაიდან დოზის გამოტოვებამ შეიძლება გამოიწვიოს სიმპტომების გამწვავება (EMA SmPC).