Papaverine · INN
პაპავერინი (Papaverine) ხელმისაწვდომია საქართველოში 6 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
პაპავერინი (Papaverine) არის ოპიუმის ალკალოიდი, რომელიც გამოიყენება როგორც მიოტროპული სპაზმოლიტიკი. იგი მოქმედებს უშუალოდ გლუვ კუნთოვან უჯრედებზე და იწვევს მათ რელაქსაციას ფოსფოდიესტერაზის ინჰიბირების გზით. პრეპარატი ეფექტურად ხსნის სისხლძარღვების, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის, სანაღვლე და საშარდე გზების სპაზმს. გამოიყენება ვისცერალური სპაზმების, პერიფერიული სისხლძარღვების სპაზმის, ცერებრალური ვაზოსპაზმისა და გულის იშემიური დაავადების თანმხლები სიმპტომების სამკურნალოდ. პაპავერინი ხელმისაწვდომია ტაბლეტების, საინექციო ხსნარისა და რექტალური სუპოზიტორიების ფორმით. მნიშვნელოვანია, რომ პრეპარატს არ აქვს ნარკოტიკული ეფექტი და არ იწვევს ტკივილგამაყუჩებელ მოქმედებას, მიუხედავად იმისა, რომ ოპიუმის ალკალოიდთა ჯგუფს მიეკუთვნება (BNF 87).
პაპავერინი წარმოადგენს ბენზილიზოქვინოლინის რიგის ალკალოიდს, რომელიც ბუნებრივად გვხვდება ოპიუმის ყაყაჩოს (Papaver somniferum) რძიან წვენში. პრეპარატი პირველად გამოყო გერმანელმა ქიმიკოსმა გეორგ მერკმა 1848 წელს. სახელწოდება „პაპავერინი" მომდინარეობს ლათინური სიტყვიდან „papaver" — ყაყაჩო. XX საუკუნის დასაწყისიდან პრეპარატი ფართოდ გამოიყენებოდა კლინიკურ პრაქტიკაში, განსაკუთრებით საბჭოთა და პოსტსაბჭოთა სივრცის მედიცინაში.
ფარმაკოლოგიური კლასიფიკაციით პაპავერინი მიეკუთვნება მიოტროპული სპაზმოლიტიკების ჯგუფს (ATC კოდი: A03AD01). განსხვავებით ნეიროტროპული სპაზმოლიტიკებისგან (მაგ., ატროპინი), რომლებიც მოქმედებენ ავტონომიური ნერვული სისტემის რეცეპტორებზე, პაპავერინი პირდაპირ მოქმედებს გლუვი კუნთების უჯრედებზე, რაც განაპირობებს მის ფართო სპაზმოლიტიკურ მოქმედებას სხვადასხვა ორგანოთა სისტემაში.
მიუხედავად იმისა, რომ პაპავერინი ოპიუმის ალკალოიდია, იგი სტრუქტურულად და ფარმაკოლოგიურად მკვეთრად განსხვავდება მორფინისგან და სხვა ფენანტრენული ალკალოიდებისგან. მას არ აქვს ანალგეზიური, სედატიური ან ეიფორიული ეფექტი, არ მოქმედებს ოპიოიდურ რეცეპტორებზე და არ იწვევს ფიზიკურ დამოკიდებულებას (EMA SmPC).
თანამედროვე კლინიკურ პრაქტიკაში პაპავერინი ნაწილობრივ ჩაანაცვლეს უფრო სელექტიურმა სპაზმოლიტიკებმა, თუმცა იგი კვლავ რჩება მნიშვნელოვან პრეპარატად ურგენტულ მედიცინაში, კარდიოქირურგიაში და ვისცერალური სპაზმების მკურნალობაში, განსაკუთრებით პოსტსაბჭოთა ქვეყნებსა და აზიის რეგიონში.
პაპავერინის სპაზმოლიტიკური მოქმედების მექანიზმი მრავალმხრივია და მოიცავს რამდენიმე ურთიერთდაკავშირებულ ბიოქიმიურ გზას:
პაპავერინი წარმოადგენს არასელექტიურ ფოსფოდიესტერაზის (PDE) ინჰიბიტორს. იგი თრგუნავს ფოსფოდიესტერაზის რამდენიმე იზოფერმენტს (PDE3, PDE4, PDE5 და PDE10), რის შედეგადაც ხდება უჯრედშიდა ციკლური ადენოზინმონოფოსფატის (cAMP) და ციკლური გუანოზინმონოფოსფატის (cGMP) კონცენტრაციის მომატება. cAMP-ისა და cGMP-ის დაგროვება გლუვკუნთოვან უჯრედებში იწვევს:
პაპავერინი ასევე ბლოკავს ძაბვა-დამოკიდებულ კალციუმის არხებს (L-ტიპის Ca²⁺ არხები) გლუვი კუნთების უჯრედებში. ეს ამცირებს გარეუჯრედული კალციუმის შემოდინებას და ხელს უწყობს კუნთოვანი ტონუსის შემცირებას. ამ მექანიზმით განპირობებულია პრეპარატის ვაზოდილატაციური ეფექტი (EMA SmPC).
პაპავერინი ახდენს მიტოქონდრიული სუნთქვის ჯაჭვის მოდულაციას, კერძოდ, თრგუნავს მიტოქონდრიული კომპლექს I-ის აქტივობას, რაც ამცირებს რეაქტიული ჟანგბადის სახეობების (ROS) წარმოქმნას. ეს თვისება უკანასკნელ წლებში იკვლევა, როგორც პოტენციური ანტიტუმორული მექანიზმი.
პაპავერინი გამოიყენება მრავალი კლინიკური მდგომარეობის სამკურნალოდ:
პრეპარატის ძირითადი ჩვენებაა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის, სანაღვლე და საშარდე გზების გლუვკუნთოვანი სპაზმი. კერძოდ:
პაპავერინი ისტორიულად გამოიყენებოდა ერექტილური დისფუნქციის სამკურნალოდ ინტრაკავერნოზული ინექციის სახით, ხშირად ფენტოლამინთან და პროსტაგლანდინ E1-თან კომბინაციაში (ე.წ. „ტრიმიქსი"). დღეს ეს ჩვენება ნაკლებად გამოიყენება PDE5 ინჰიბიტორების (სილდენაფილი, ტადალაფილი) ფართო ხელმისაწვდომობის გამო, თუმცა რჩება ალტერნატივად პერორალურ თერაპიაზე არამპასუხე პაციენტებისთვის.
პერორალურად:
პარენტერალურად (ინტრამუსკულარულად ან ინტრავენურად):
ინტრაკავერნოზულად (ერექტილური დისფუნქცია):
რექტალურად:
ი/მ ან ი/ვ (ბავშვებში): 0,5–1 მგ/კგ (BNF 87)
მნიშვნელოვანი დოზის კორექცია არ არის საჭირო, თუმცა მძიმე თირკმლის უკმარისობის დროს რეკომენდებულია სიფრთხილე და დოზის შემცირება 25–50%-ით.
ღვიძლის მძიმე უკმარისობის დროს პრეპარატის მეტაბოლიზმი მნიშვნელოვნად შენელებულია. რეკომენდებულია დოზის 50%-იანი შემცირება და ღვიძლის ფუნქციური მაჩვენებლების მონიტორინგი.
სასურველია დაბალი საწყისი დოზით დაწყება (20–40 მგ/დღეში) ორთოსტატული ჰიპოტენზიის რისკის გათვალისწინებით.
პერორალური მიღების შემდეგ პაპავერინი კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან შეიწოვება შედარებით სწრაფად, თუმცა ბიოშეღწევადობა შედარებით დაბალია — დაახლოებით 30–50% — ღვიძლის მნიშვნელოვანი პირველი გავლის ეფექტის გამო. პლაზმაში მაქსიმალური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა 1–2 საათში ჩვეულებრივი ტაბლეტებისთვის და 3–4 საათში რეტარდირებული ფორმებისთვის (EMA SmPC).
პაპავერინი მეტაბოლიზდება ღვიძლში ციტოქრომ P450 ფერმენტული სისტემის მეშვეობით, ძირითადად CYP2C19 და CYP3A4 იზოფერმენტების მონაწილეობით. მთავარი მეტაბოლიტია 4'-ჰიდროქსიპაპავერინი, რომელიც ფარმაკოლოგიურად ნაკლებად აქტიურია. ხდება ასევე O-დემეთილირება და გლუკურონიდაციით კონიუგაცია.
პაციენტებმა უნდა მოერიდონ ავტომობილის მართვას და მექანიზმებთან მუშაობას თავბრუსხვევისა და ძილიანობის რისკის გამო.
ლევოდოპა: პაპავერინმა შეიძლება შეამციროს ლევოდოპას ანტიპარკინსონული ეფექტი. ეს ურთიერთქმედება კლინიკურად მნიშვნელოვანია პარკინსონის დაავადების მქონე პაციენტებისთვის. კომბინაციის თავიდან აცილება რეკომენდებულია (BNF 87).
ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატები: პაპავერინი აძლიერებს ანტიჰიპერტენზიულ ეფექტს, რაც ჰიპოტენზიის რისკს ზრდის. განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭირო ACE ინჰიბიტორებთან, კალციუმის არხის ბლოკატორებთან და ნიტრატებთან კომბინაციისას.
ალფა-ადრენობლოკატორები: ჰიპოტენზიური ეფექტის ადიტიური ძლიერება. ინტრაკავერნოზულად გამოყენებისას, ერთდროულმა ალფა-ბლოკატორების მიღებამ შეიძლება გაზარდოს პრიაპიზმის რისკი.
მორფინი და ოპიოიდები: თეორიულად პაპავერინი შეიძლება ურთიერთქმედებდეს ოპიოიდების მეტაბოლიზმთან, თუმცა კლინიკური მნიშვნელობა სრულად დადგენილი არ არის.
ანტიარითმული პრეპარატები: პაპავერინს აქვს სუსტი ანტიარითმული აქტივობა. ქინიდინთან, პროკაინამიდთან ან ამიოდარონთან კომბინაციისას გაძლიერებულია გულის გამტარობის დარღვევის რისკი (EMA SmPC).
CYP2C19/CYP3A4 ინჰიბიტორები: კეტოკონაზოლი, ფლუკონაზოლი, კლარითრომიცინი, ომეპრაზოლი და სხვა ძლიერი CYP ინჰიბიტორები შეიძლება აამაღლებდნენ პაპავერინის პლაზმურ კონცენტრაციას.
თამბაქო: მოწევა ამცირებს პაპავერინის ეფექტს CYP ფერმენტების ინდუქციის გზით.
საკვები არ ახდენს მნიშვნელოვან გავლენას პაპავერინის აბსორბციაზე. ალკოჰოლი აძლიერებს ჰიპოტენზიურ ეფექტს.
პაპავერინი FDA კატეგორია C — ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა ნაყოფზე გარკვეული უარყოფითი გავლენა, ადამიანებზე ადეკვატური კონტროლირებადი კვლევები არ ჩატარებულა. მიუხედავად ამისა, პრაქტიკაში პაპავერინი ფართოდ გამოიყენება ორსულობის დროს, განსაკუთრებით საშვილოსნოს ტონუსის მომატებისა და ნაადრევი მშობიარობის საფრთხის შემთხვევაში, ზოგიერთ ქვეყანაში (EMA SmPC).
პირველ ტრიმესტრში გამოყენება მხოლოდ მკაცრი ჩვენების შემთხვევაში არის რეკომენდებული. მეორე და მესამე ტრიმესტრში სარგებლის/რისკის თანაფარდობის შეფასების შემდეგ შეიძლება გამოყენებულ იქნეს მოკლე კურსით.
პაპავერინის დედის რძეში გადასვლის შესახებ მონაცემები შეზღუდულია. თეორიულად, პრეპარატის ლიპოფილური ბუნება ვარაუდობს რძეში გარკვეული რაოდენობით გადასვლას. ლაქტაციის პერიოდში გამოყენება სასურველია მხოლოდ მკაცრი ჩვენების არსებობისას, ექიმთან კონსულტაციით. საჭიროების შემთხვევაში რეკომენდებულია ძუძუთი კვების დროებით შეწყვეტა (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე პაპავერინი ხელმისაწვდომია რამდენიმე ბრენდული და გენერიკული სახელწოდებით:
პრეპარატი ასევე შედის კომბინირებულ პრეპარატებში, მაგალითად, პაპავერინი + დიბაზოლი (პაპაზოლი), ასევე ანალგინთან კომბინაციაში.
ხელმისაწვდომი ბრენდებისა და ფასების შესახებ დეტალური ინფორმაციისთვის იხილეთ შესაბამისი გვერდები /medications/ განყოფილებაში.
ორივე მიოტროპული სპაზმოლიტიკია, მაგრამ დროტავერინი (ნო-შპა) უფრო სელექტიურია — ძირითადად PDE4 ინჰიბიტორია და ნაკლებად მოქმედებს გულ-სისხლძარღვთა სისტემაზე. პაპავერინი არასელექტიური PDE ინჰიბიტორია, აქვს უფრო ფართო ფარმაკოლოგიური პროფილი, მაგრამ მეტი გვერდითი ეფექტი, მათ შორის ჰიპოტენზია და ჰეპატოტოქსიურობა. დროტავერინი ხშირად უპირატესობას ანიჭებს ამბულატორიულ პრაქტიკაში, ხოლო პაპავერინი უფრო ხშირად გამოიყენება სტაციონარულ პირობებში, განსაკუთრებით პარენტერალურად.
დიახ, პაპავერინი გამოიყენება პედიატრიულ პრაქტიკაში ასაკობრივი დოზირების დაცვით. ბავშვებისთვის ხელმისაწვდომია რექტალური სუპოზიტორიებიც (20 მგ), რაც პერორალური ფორმის მიღების სირთულისას ალტერნატიულ გზას წარმოადგენს. ახალშობილებსა და ჩვილებში ინტრავენური შეყვანა განსაკუთრებულ სიფრთხილეს მოითხოვს აპნოეს რისკის გამო (BNF 87).
პერორალურად მიღების შემდეგ ეფექტი იწყება 15–30 წუთში და გრძელდება 4–6 საათი (ჩვეულებრივი ფორმა) ან 8–12 საათი (რეტარდირებული ფორმა). ინტრამუსკულარული ინექციის შემდეგ ეფექტი 5–10 წუთში ვითარდება, ინტრავენური შეყვანისას — თითქმის დაუყოვნებლივ.
არა. მიუხედავად იმისა, რომ პაპავერინი ოპიუმის ალკალოიდია, იგი არ მოქმედებს ოპიოიდურ რეცეპტორებზე, არ იწვევს ანალგეზიას, ეიფორიას ან ფიზიკურ დამოკიდებულებას. პრეპარატი არ მიეკუთვნება კონტროლირებად ნივთიერებებს და რეცეპტის გარეშე ხელმისაწვდომია ბევრ ქვეყანაში.
პაპავერინს აქვს ვაზოდილატაციური ეფექტი და შეუძლია არტერიული წნევის გარკვეულ შემცირებას გამოიწვიოს, მაგრამ იგი არ გამოიყენება როგორც ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატი. არტერიული ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ არსებობს სპეციფიკური პრეპარატების ჯგუფები (ACE ინჰიბიტორები, ARB-ები, კალციუმის არხის ბლოკატორები), რომელთაც მტკიცებულებებზე დაფუძნებული ეფექტურობა აქვთ. ჰიპოტენზიური ეფექტი პაპავერინის გვერდითი მოვლენაა და არა თერაპიული მიზანი.
პრეპარატი ინახება ოთახის ტემპერატურაზე (15–25°C), სინათლისა და ტენისგან დაცულ ადგილას, ბავშვებისთვის მიუწვდომელ ადგილზე. საინექციო ხსნარი არ უნდა იყოს ყვითელი ფერის ან მღვრიე — ასეთ შემთხვევაში მისი გამოყენება დაუშვებელია.