pancreatinum · INN
pancreatinum (pancreatinum) ხელმისაწვდომია საქართველოში 1 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
პანკრეატინი (Pancreatinum) წარმოადგენს ღორის ან მსხვილფეხა რქოსანი პირუტყვის პანკრეასიდან მიღებულ ფერმენტულ პრეპარატს, რომელიც შეიცავს ლიპაზას, ამილაზასა და პროტეაზას. იგი გამოიყენება პანკრეასის ეგზოკრინული უკმარისობის სამკურნალოდ — მდგომარეობა, რომლის დროსაც პანკრეასი საკმარის რაოდენობის საჭმლის მომნელებელ ფერმენტებს ვეღარ გამოიმუშავებს. ძირითადი ჩვენებებია: ქრონიკული პანკრეატიტი, კისტოზური ფიბროზი (მუკოვისციდოზი), პანკრეატექტომიის შემდგომი მდგომარეობა და პანკრეასის სხვა დაავადებები. პრეპარატი ანაცვლებს დეფიციტურ ფერმენტებს და ხელს უწყობს ცხიმების, ცილებისა და ნახშირწყლების ნორმალურ მონელებას. მიიღება პერორალურად, საკვებთან ერთად. ყველაზე ხშირი გვერდითი ეფექტებია კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის დარღვევები. პრეპარატი შედის ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელ წამლების ნუსხაში (WHO Model List).
პანკრეატინი მიეკუთვნება საჭმლის მომნელებელ ფერმენტულ პრეპარატების ჯგუფს (ATC კოდი: A09AA02). იგი წარმოადგენს ღორის პანკრეასიდან ექსტრაჰირებულ ფერმენტულ ნარევს, რომელიც შეიცავს სამ ძირითად ფერმენტს: ლიპაზას (ცხიმების დაშლა), ამილაზას (ნახშირწყლების დაშლა) და პროტეაზას (ცილების დაშლა), მათ შორის ტრიფსინსა და ქიმოტრიფსინს.
პანკრეასის ფერმენტული თერაპიის ისტორია XIX საუკუნეში იწყება. 1856 წელს კლოდ ბერნარმა პირველად აღწერა პანკრეასის წვენის როლი საკვების მონელებაში. პირველი კომერციული პანკრეატინის პრეპარატები XX საუკუნის დასაწყისში გამოჩნდა, თუმცა თანამედროვე ენტეროდაფარული მიკროსფერო-ფორმულაციები მხოლოდ 1980-იან წლებში შეიქმნა, რამაც მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა პრეპარატის ბიოხელმისაწვდომობა და ეფექტურობა.
პანკრეატინი შედის ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ძირითადი მედიკამენტების მოდელურ ნუსხაში (WHO Model List), რაც ადასტურებს მის ფუნდამენტურ მნიშვნელობას კლინიკურ პრაქტიკაში. ფარმაკოპეებში პანკრეატინის აქტივობა იზომება ევროპის ფარმაკოპეის ერთეულებში (Ph.Eur. units): ლიპაზის, ამილაზისა და პროტეაზის აქტივობით. პრეპარატის დოზა ძირითადად ლიპაზის ერთეულებით განისაზღვრება, რადგან ცხიმების მონელების დეფიციტი კლინიკურად ყველაზე მნიშვნელოვანია და სტეატორეის (ცხიმოვანი განავლის) სახით ვლინდება (BNF 87).
თანამედროვე პრეპარატები ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ფორმით: ენტეროდაფარული კაფსულები, მიკროტაბლეტები და მინიმიკროსფეროები, რაც უზრუნველყოფს ფერმენტების დაცვას კუჭის მჟავა გარემოსგან და მათ ოპტიმალურ გამოთავისუფლებას თორმეტგოჯა ნაწლავში.
პანკრეატინის მოქმედების მექანიზმი ემყარება ფიზიოლოგიური ფერმენტების ჩანაცვლების პრინციპს (enzyme replacement therapy). ჯანმრთელ ადამიანში პანკრეასის აცინარული უჯრედები გამოიმუშავებენ საჭმლის მომნელებელ ფერმენტებს, რომლებიც პანკრეასის სადინარით თორმეტგოჯა ნაწლავში ხვდება. პანკრეასის ეგზოკრინული უკმარისობის დროს ეს ფუნქცია დარღვეულია, რაც მალაბსორბციასა და მალდიგესტიას იწვევს.
ლიპაზა კატალიზებს ტრიგლიცერიდების ჰიდროლიზს მონოგლიცერიდებად და ცხიმოვან მჟავებად. ეს პროცესი მიმდინარეობს ცხიმ-წყლის ინტერფეისზე, ნაღვლის მარილების და კოლიპაზის თანაარსებობით. ლიპაზა განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, რადგან კუჭ-ნაწლავის ტრაქტს არ გააჩნია ლიპაზის ალტერნატიული წყარო საკმარისი რაოდენობით — კუჭის და ლინგვალური ლიპაზა მხოლოდ ნაწილობრივ კომპენსაციას უზრუნველყოფს.
ამილაზა ახორციელებს სახამებლისა და გლიკოგენის ჰიდროლიზს ოლიგოსაქარიდებამდე და მალტოზამდე. მიუხედავად იმისა, რომ ნერწყვის ამილაზა ნაწილობრივ კომპენსაციას ახდენს, პანკრეასის ამილაზის დეფიციტი ნახშირწყლების არასრულ მონელებას და ოსმოტიკურ დიარეას იწვევს.
ტრიფსინი და ქიმოტრიფსინი წარმოადგენენ სერინის პროტეაზებს, რომლებიც ცილების პოლიპეპტიდურ ჯაჭვებს სპეციფიკურ ადგილებში წყვეტენ. ტრიფსინი ლიზინისა და არგინინის კარბოქსილის მხრიდან ჭრის, ხოლო ქიმოტრიფსინი — ჰიდროფობური ამინომჟავების (ფენილალანინი, ტიროზინი, ტრიპტოფანი) კარბოქსილის მხრიდან. ეს ფერმენტები ზიმოგენების (ტრიფსინოგენი, ქიმოტრიფსინოგენი) სახით გამოიმუშავებიან და ნაწლავში ენტეროკინაზით აქტივირდებიან.
თანამედროვე ენტეროდაფარული ფორმულაციები (მინიმიკროსფეროები ≤2 მმ დიამეტრით) უზრუნველყოფენ ფერმენტების დაცვას კუჭის მჟავა გარემოსგან (pH <4) და მათ გამოთავისუფლებას თორმეტგოჯა ნაწლავში pH >5.5-ის პირობებში, სადაც ფერმენტები ოპტიმალურ აქტივობას ავლენენ (EMA SmPC). მცირე ზომის მიკროსფეროები საკვებთან ერთად ევაკუირდება კუჭიდან, რაც ფერმენტებისა და სუბსტრატის ურთიერთქმედებას მაქსიმალურად ეფექტურს ხდის.
პანკრეატინი ინიშნება პანკრეასის ეგზოკრინული უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის, რაც გულისხმობს მდგომარეობებს, როდესაც პანკრეასი ვერ აწარმოებს საკმარის რაოდენობის საჭმლის მომნელებელ ფერმენტებს (BNF 87).
ქრონიკული პანკრეატიტი პანკრეატინით თერაპიის ყველაზე გავრცელებული ჩვენებაა მოზრდილებში. პანკრეასის პარენქიმის პროგრესირული ფიბროზი აცინარული უჯრედების განადგურებას და ფერმენტული სეკრეციის შემცირებას იწვევს. კლინიკურად ვლინდება სტეატორეით, წონაში კლებითა და ცხიმში ხსნადი ვიტამინების (A, D, E, K) დეფიციტით (NICE NG104).
კისტოზური ფიბროზის მქონე პაციენტების 85-90%-ს აღენიშნება პანკრეასის ეგზოკრინული უკმარისობა. CFTR გენის მუტაციით გამოწვეული სქელი სეკრეტი პანკრეასის სადინრებს ბლოკავს, რაც ფერმენტების ნაწლავში მოხვედრას აფერხებს. ფერმენტული ჩანაცვლებითი თერაპია ამ პაციენტებისთვის სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანია ნუტრიციული სტატუსის შესანარჩუნებლად (NICE NG78).
პანკრეასის ტოტალური ან სუბტოტალური რეზექციის შემდეგ პაციენტებს ფერმენტული ჩანაცვლებითი თერაპია უვადოდ ესაჭიროებათ. ნაწილობრივი პანკრეატექტომიის შემდეგ თერაპიის საჭიროება ინდივიდუალურად ფასდება.
პანკრეასის თავის არეში ლოკალიზებული სიმსივნეები ხშირად იწვევს პანკრეასის სადინრის ობსტრუქციას და ეგზოკრინულ უკმარისობას. პანკრეატინი ინიშნება როგორც ქირურგიულ, ისე პალიატიურ მკურნალობასთან ერთად.
პანკრეატინის დოზა ინდივიდუალურად განისაზღვრება ლიპაზის ერთეულებით და დამოკიდებულია ეგზოკრინული უკმარისობის სიმძიმეზე, დიეტის ცხიმოვან შემცველობასა და კლინიკურ პასუხზე (BNF 87).
კაფსულები მიიღება საკვებთან ერთად ან საკვების მიღებისთანავე. კაფსულის მთლიანად გადაყლაპვაა რეკომენდებული. თუ პაციენტი ვერ ყლაპავს კაფსულას, შესაძლებელია მისი გახსნა და შიგთავსის (მიკროსფეროების) შერევა მჟავა საკვებში (ვაშლის პიურე, იოგურტი) — მიკროსფეროების დაღეჭვა არ შეიძლება, რადგან ენტეროდაფარვა დაზიანდება.
სპეციფიკური დოზის კორექცია არ არის საჭირო, რადგან პანკრეატინი სისტემურად არ შეიწოვება — მისი მოქმედება მთლიანად კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ლუმენშია ლოკალიზებული. მიუხედავად ამისა, ჰიპერურიკემიისა და ჰიპერურიკოზურიის რისკის გამო, მძიმე თირკმლის უკმარისობის დროს მონიტორინგია რეკომენდებული (EMA SmPC).
პანკრეატინის ფარმაკოკინეტიკა კლასიკური ADME მოდელისგან განსხვავდება, რადგან პრეპარატი სისტემურად არ შეიწოვება და მთლიანად კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ლუმენში მოქმედებს.
პანკრეატინი არ შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ლორწოვანი გარსიდან. ფერმენტები თავიანთ ფუნქციას ასრულებენ ნაწლავის ლუმენში, სადაც სუბსტრატთან (ცხიმები, ცილები, ნახშირწყლები) პირდაპირ ურთიერთქმედებენ.
ვინაიდან სისტემური აბსორბცია არ ხდება, განაწილების მოცულობის კონცეფცია პანკრეატინზე არ ვრცელდება. ფერმენტების ბიოლოგიური აქტივობა მთლიანად კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ლუმენით შემოიფარგლება.
ფერმენტები ფუნქციის შესრულების შემდეგ თავად ექვემდებარებიან პროტეოლიზურ დაშლას ნაწლავში. ნაშლები პროდუქტები ელიმინირდება განავლით. ფერმენტული აქტივობა pH-ზე არის დამოკიდებული:
ენტეროდაფარული კაფსულებიდან მიკროსფეროების გამოთავისუფლება იწყება pH >5.5-ზე, რაც შეესაბამება თორმეტგოჯა ნაწლავის გარემოს. მოქმედების დაწყება — 15-30 წუთი კუჭიდან ევაკუაციის შემდეგ. მოქმედების ხანგრძლივობა დამოკიდებულია ნაწლავის ტრანზიტის დროსა და pH-ზე (EMA SmPC).
პანკრეატინი ზოგადად კარგად აიტანება, თუმცა რიგ შემთხვევებში გვერდითი ეფექტების განვითარება შესაძლებელია (BNF 87; EMA SmPC).
პაციენტებს ურჩევენ კაფსულის შიგთავსის დაღეჭვისგან თავის შეკავებას, რადგან მიკროსფეროებში არსებულმა ფერმენტებმა შესაძლოა პირის ღრუს ლორწოვანი გარსის ულცერაცია გამოიწვიოს. ასევე რეკომენდებულია ადეკვატური ჰიდრატაცია, განსაკუთრებით კისტოზური ფიბროზის მქონე პაციენტებში.
პრეპარატის მიღება უნდა შეწყდეს, თუ განვითარდა ნაწლავის ხელშეკრულობის, მუცლის გაჭიანურებული ტკივილის ან ხელშემკვრელი კოლიტის ნიშნები (BNF 87).
პანკრეატინი, მიუხედავად სისტემური აბსორბციის არარსებობისა, რამდენიმე კლინიკურად მნიშვნელოვან ურთიერთქმედებაშია ჩართული (BNF 87; EMA SmPC):
ალუმინის და მაგნიუმის ჰიდროქსიდის შემცველი ანტაციდები შესაძლოა ამცირებდნენ პანკრეატინის ეფექტურობას. მეორეს მხრივ, კუჭის მჟავიანობის შემამცირებელი პრეპარატები (H₂-ბლოკატორები, პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები) ხელს უწყობენ ფერმენტების დაცვას კუჭში და ზრდიან მათ ბიოხელმისაწვდომობას — ეს განსაკუთრებით აქტუალურია არაენტეროდაფარული ფორმულაციებისთვის.
პანკრეატინი ამცირებს აკარბოზას ეფექტურობას. ამილაზა აჩქარებს ნახშირწყლების დაშლას, რაც ეწინააღმდეგება აკარბოზას (ალფა-გლუკოზიდაზას ინჰიბიტორის) მოქმედებას. ერთდროული გამოყენება თავიდან უნდა იქნას აცილებული ან შეფასდეს გლიკემიური კონტროლი.
პანკრეატინი შესაძლოა ამცირებდეს რკინის პრეპარატების აბსორბციას. რეკომენდებულია რკინის პრეპარატების მიღება პანკრეატინთან მინიმუმ 2 საათის ინტერვალით.
მაღალი დოზის პანკრეატინი შესაძლოა ამცირებდეს ფოლატების აბსორბციას, რაც განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ფეხმძიმობის დროს.
თავად პანკრეატინი აუმჯობესებს ცხიმში ხსნადი ვიტამინების (A, D, E, K) აბსორბციას, რაც დადებით ურთიერთქმედებად ფასდება. ფერმენტული ჩანაცვლებითი თერაპიის დაწყებისას შესაძლოა საჭირო გახდეს ვიტამინური სუპლემენტაციის დოზის გადახედვა.
K ვიტამინის აბსორბციის გაუმჯობესებამ შესაძლოა გავლენა იქონიოს ვარფარინის ეფექტზე — INR-ის მონიტორინგი რეკომენდებულია.
პანკრეატინი FDA კატეგორიის მიხედვით C კატეგორიას მიეკუთვნებოდა (ძველი კლასიფიკაცია). ვინაიდან პრეპარატი სისტემურად არ შეიწოვება, თეორიულად ფეტუსზე პირდაპირი ზემოქმედების რისკი მინიმალურია. კისტოზური ფიბროზის მქონე ორსულ ქალებში პანკრეატინის გამოყენება აუცილებელია დედისა და ნაყოფის ადეკვატური კვების უზრუნველსაყოფად — ფერმენტული თერაპიის შეწყვეტა მალაბსორბციასა და ნუტრიციულ დეფიციტს გამოიწვევს, რაც უფრო მეტ რისკს წარმოადგენს (BNF 87).
EMA-ს მონაცემებით, ცხოველურ კვლევებში ტერატოგენული ეფექტი არ გამოვლენილა. მიუხედავად ამისა, გამოყენება რეკომენდებულია მხოლოდ მაშინ, როდესაც სარგებელი აჭარბებს პოტენციურ რისკს.
პანკრეატინი თავსებადია ძუძუთი კვებასთან. სისტემური აბსორბციის არარსებობის გამო, პრეპარატი დედის რძეში არ გადადის. მეძუძური ქალებისთვის ფერმენტული ჩანაცვლებითი თერაპიის გაგრძელება რეკომენდებულია ნუტრიციული სტატუსის შესანარჩუნებლად (EMA SmPC).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე პანკრეატინი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ბრენდული სახელწოდებით, რომლებიც ლიპაზის აქტივობითა და ფორმულაციით განსხვავდებიან:
დეტალური ინფორმაციისთვის თითოეული ბრენდის შესახებ იხილეთ შესაბამისი გვერდები /medications/ განყოფილებაში.
პანკრეატინის მიღების ხანგრძლივობა დამოკიდებულია ძირითად დაავადებაზე. ქრონიკული პანკრეატიტის, კისტოზური ფიბროზისა და პანკრეატექტომიის შემთხვევაში პრეპარატი უვადოდ მიიღება, რადგან პანკრეასის ფუნქცია აღარ აღდგება. მწვავე პანკრეატიტის შემდგომი დროებითი ეგზოკრინული უკმარისობის შემთხვევაში თერაპია შესაძლოა შეზღუდული ვადით იყოს საჭირო. მკურნალ ექიმს გადაწყვეტს თერაპიის ხანგრძლივობას.
არა, პანკრეატინი აუცილებლად საკვებთან ერთად უნდა მიიღოთ. პრეპარატი შექმნილია საკვებში არსებული ცხიმების, ცილებისა და ნახშირწყლების დასაშლელად — საკვების გარეშე ფერმენტები სუბსტრატის არარსებობის გამო ფუნქციას ვერ შეასრულებენ. გარდა ამისა, ცარიელ კუჭზე პროტეაზებმა შესაძლოა ლორწოვანი გარსი დააზიანოს. დოზა ნაწილდება: ნახევარი — კვების დასაწყისში, ნახევარი — კვების შუაში.
ლიპაზის ერთეულები (Ph.Eur. units ან USP units) ზომავს ფერმენტის ცხიმების დაშლის უნარს. მაგალითად, კრეონი 10,000 შეიცავს 10,000 ერთეულ ლიპაზას ერთ კაფსულაში. სწორი დოზა დამოკიდებულია თქვენი მდგომარეობის სიმძიმეზე, საკვების ცხიმოვან შემცველობასა და სხეულის მასაზე. საწყისი დოზის შერჩევა და ტიტრაცია მხოლოდ ექიმის მიერ ხორციელდება — თვითმკურნალობა არ არის რეკომენდებული.
დიახ, თუ პაციენტი ვერ ყლაპავს მთლიან კაფსულას (მაგალითად, ბავშვები ან ხანდაზმულები), კაფსულა შეიძლება გაიხსნას და მიკროსფეროები შეერიოს მჟავა საკვებს (ვაშლის პიურე, იოგურტი). მნიშვნელოვანია: მიკროსფეროები არ უნდა დაიღეჭოს ან გაიხეხოს, რადგან ამით ენტეროდაფარვა დაზიანდება, ფერმენტები კუჭში ინაქტივირდება და ორალური ლორწოვანის გაღიზიანების რისკიც გაიზრდება.
თუ საკვებს პანკრეატინის გარეშე მიიღებთ, სავარაუდოდ სტეატორეის სიმპტომები გამძაფრდება: მუცლის შებერილობა, ტკივილი, ცხიმოვანი და სუნიანი განავალი, დიარეა. ერთჯერადი გამოტოვება სერიოზულ ზიანს არ მიაყენებს, მაგრამ რეგულარული გამოტოვება მალაბსორბციასა და ნუტრიციულ დეფიციტს გამოიწვევს. თუ კვების დასაწყისში გამოტოვებთ, მიიღეთ კვების პროცესში რაც შეიძლება მალე.
თავად პანკრეატინს ალკოჰოლთან პირდაპირი ფარმაკოლოგიური ურთიერთქმედება არ აქვს. თუმცა, ალკოჰოლი ქრონიკული პანკრეატიტის ყველაზე ხშირი მიზეზია და მისი მოხმარება პანკრეასის მდგომარეობას კიდევ უფრო აუარესებს. ამიტომ, ქრონიკული პანკრეატიტის მქონე პაციენტებისთვის ალკოჰოლის მოხმარებაზე სრული უარი მკაცრად რეკომენდებულია, მიუხედავად ფერმენტული თერაპიის მიღებისა (NICE NG104).