nystatin · INN
nystatin (nystatin) ხელმისაწვდომია საქართველოში 2 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ნისტატინი (Nystatin) არის პოლიენური ანტიფუნგალური (სოკოს საწინააღმდეგო) პრეპარატი, რომელიც ძირითადად გამოიყენება Candida გვარის სოკოებით გამოწვეული ინფექციების სამკურნალოდ. იგი მოქმედებს სოკოვანი უჯრედის მემბრანაში ერგოსტეროლთან შეკავშირებით, რაც იწვევს მემბრანის გამტარიანობის დარღვევას და უჯრედის სიკვდილს. ნისტატინი პრაქტიკულად არ შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან, რის გამოც პერორალური ფორმები გამოიყენება მხოლოდ ტოპიკური ეფექტისთვის — პირის ღრუს და საყლაპავის კანდიდოზის, ასევე ნაწლავური კანდიდოზის სამკურნალოდ. ტოპიკური ფორმები (მალამო, კრემი, ვაგინალური სანთლები) ეფექტურია კანისა და ლორწოვანი გარსის კანდიდოზის მკურნალობაში. პრეპარატი ხასიათდება კარგი ტოლერანტობით და მინიმალური სისტემური გვერდითი ეფექტებით, რაც მას უსაფრთხო არჩევანს ხდის ახალშობილთა, ბავშვთა და ორსულთა პოპულაციაში (BNF 87).
ნისტატინი წარმოადგენს პოლიენური მაკროლიდური ანტიბიოტიკების კლასის წარმომადგენელს, რომელსაც სოკოს საწინააღმდეგო (ანტიმიკოტიკური) აქტივობა გააჩნია. იგი პირველად 1950 წელს აღმოაჩინეს ელიზაბეტ ლი ჰეიზენმა და რეიჩელ ფულერ ბრაუნმა ნიუ-იორკის შტატის ჯანდაცვის დეპარტამენტის ლაბორატორიაში. სახელწოდება „ნისტატინი" მომდინარეობს New York State — „NYStat-in" აბრევიატურიდან. 1951 წელს პრეპარატმა პატენტი მიიღო, ხოლო 1954 წელს FDA-მ დაამტკიცა კლინიკური გამოყენებისთვის.
ნისტატინი მიიღება Streptomyces noursei ბაქტერიის ფერმენტაციის გზით. ქიმიურად იგი პოლიენური მაკროციკლური ლაქტონია, რომელიც შეიცავს კონიუგირებულ დიენურ სისტემას — ამ სტრუქტურულ მახასიათებელს განაპირობებს მისი ანტიფუნგალური აქტივობა (EMA SmPC).
ფარმაკოლოგიური კლასიფიკაციით ნისტატინი მიეკუთვნება:
ნისტატინი შედის ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ძირითად მედიკამენტთა ნუსხაში (WHO Model List of Essential Medicines), რაც ხაზს უსვამს მის მნიშვნელობას გლობალური ჯანდაცვის სისტემაში. დღეისათვის იგი რჩება კანდიდოზის ტოპიკური მკურნალობის ოქროს სტანდარტად, განსაკუთრებით იმ შემთხვევებში, როცა სისტემური ანტიფუნგალური თერაპია საჭირო არ არის.
ნისტატინის ანტიფუნგალური მოქმედება დაფუძნებულია სოკოვანი უჯრედის მემბრანის სტრუქტურულ დაზიანებაზე. მოქმედების მექანიზმი მოიცავს რამდენიმე თანმიმდევრულ ეტაპს:
სოკოვანი უჯრედების მემბრანა შეიცავს ერგოსტეროლს — სტეროლს, რომელიც ანალოგიურ ფუნქციას ასრულებს, როგორც ქოლესტეროლი ძუძუმწოვართა უჯრედებში. ნისტატინი მაღალი აფინურობით უკავშირდება ერგოსტეროლს, ქმნის რა ნისტატინ-ერგოსტეროლის კომპლექსებს. ეს შეკავშირება შერჩევითია — ნისტატინის აფინურობა ერგოსტეროლისადმი მნიშვნელოვნად აღემატება ქოლესტეროლისადმი აფინურობას, რაც განაპირობებს პრეპარატის შედარებით დაბალ ტოქსიკურობას ადამიანის უჯრედებისთვის (BNF 87).
ნისტატინ-ერგოსტეროლის კომპლექსები აგრეგირდებიან მემბრანაში და ქმნიან ტრანსმემბრანულ ფორებს (არხებს). ეს ფორები საშუალებას აძლევს ინტრაცელულარულ იონებს — განსაკუთრებით კალიუმის იონებს (K⁺) — გავიდნენ უჯრედიდან. ამავდროულად, ნატრიუმის იონები (Na⁺) და პროტონები (H⁺) შედიან უჯრედში.
იონური ბალანსის მოშლა იწვევს:
ნისტატინი დოზადამოკიდებულად ავლენს როგორც ფუნგისტატიკურ (სოკოს ზრდის შემაჩერებელ), ასევე ფუნგიციდულ (სოკოს მომკვლელ) მოქმედებას. დაბალ კონცენტრაციებში იგი აფერხებს სოკოს პროლიფერაციას, ხოლო მაღალ კონცენტრაციებში იწვევს უჯრედის ლიზისსა და სიკვდილს.
ნისტატინი აქტიურია Candida გვარის სახეობების მიმართ, მათ შორის C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei და C. parapsilosis. მნიშვნელოვანია, რომ ნისტატინისადმი რეზისტენტობა იშვიათად ვითარდება, რაც ერგოსტეროლის სინთეზის გზაში მუტაციების სიმცირით არის განპირობებული (EMA SmPC).
ნისტატინი გამოიყენება Candida სახეობებით გამოწვეული სხვადასხვა ლოკალიზაციის სოკოვანი ინფექციების სამკურნალოდ:
ნისტატინის პერორალური სუსპენზია პირველი რიგის პრეპარატია პირის ღრუს კანდიდოზის სამკურნალოდ როგორც მოზრდილებში, ასევე ჩვილებსა და ბავშვებში. განსაკუთრებით ეფექტურია იმუნოსუპრესირებულ პაციენტებში, მათ შორის აივ-ინფიცირებულებში, ქიმიოთერაპიის მიმღებ ონკოლოგიურ პაციენტებში და ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების მომხმარებლებში (NICE CKS).
ნისტატინის პერორალური სუსპენზია გამოიყენება საყლაპავის კანდიდოზის მსუბუქი ფორმების მკურნალობაში, თუმცა მძიმე შემთხვევებში უპირატესობა ენიჭება სისტემურ აზოლებს (ფლუკონაზოლი).
პერორალური ტაბლეტები ან სუსპენზია გამოიყენება ნაწლავური კანდიდოზის სამკურნალოდ, ვინაიდან ნისტატინი არ შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან და ტოპიკურად მოქმედებს ნაწლავის ლუმენში.
ნისტატინის ვაგინალური სანთლები ეფექტურად გამოიყენება ვაგინალური კანდიდოზის სამკურნალოდ, განსაკუთრებით ორსულობის პერიოდში, როცა აზოლების გამოყენება შეზღუდულია (BNF 87).
ტოპიკური ფორმები (კრემი, მალამო, ფხვნილი) გამოიყენება კანის კანდიდოზის სამკურნალოდ, მათ შორის ინტერტრიგოს, საფენის დერმატიტისა და კანის ნაკეცების კანდიდოზის დროს.
ნისტატინი პროფილაქტიკურად ინიშნება:
მოზრდილები და 12 წელს ზემოთ ბავშვები:
ბავშვები (1 თვე – 12 წელი):
ახალშობილები (< 1 თვე):
იმუნოკომპრომეტირებული პაციენტები:
მოზრდილები:
ვინაიდან ნისტატინი პრაქტიკულად არ შეიწოვება სისტემურ სისხლმიმოქცევაში, დოზის კორექცია არ არის საჭირო თირკმლის ან ღვიძლის ფუნქციის დარღვევისას (EMA SmPC).
ნისტატინის უმნიშვნელოვანესი ფარმაკოკინეტიკური თავისებურება მისი უკიდურესად დაბალი აბსორბციაა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. პერორალურად მიღებული ნისტატინი პრაქტიკულად არ შეიწოვება ინტაქტური ლორწოვანი გარსიდან და მოქმედებს ექსკლუზიურად ტოპიკურად. ბიოშეღწევადობა < 3–5%. ტოპიკურად (კანზე, ვაგინალურად) გამოყენებისას სისტემური აბსორბცია პრაქტიკულად ნულოვანია (EMA SmPC).
სისტემური აბსორბციის არარსებობის გამო, ნისტატინი არ ნაწილდება ორგანიზმში კლინიკურად მნიშვნელოვანი კონცენტრაციებით. პრეპარატი არ გადალახავს ჰემატოენცეფალურ ბარიერს და არ აღწევს პლაცენტურ ბარიერში კლინიკურად რელევანტური რაოდენობით.
ნისტატინი არ მეტაბოლიზდება ღვიძლის ციტოქრომ P450 ფერმენტული სისტემით. კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში ნისტატინი ნაწილობრივ ჰიდროლიზდება, მაგრამ ეს პროცესი კლინიკურად უმნიშვნელოა.
პერორალურად მიღებული ნისტატინი თითქმის მთლიანად გამოიყოფა განავლით შეუცვლელი სახით. შეუწოვილი ფრაქცია ინარჩუნებს ანტიფუნგალურ აქტივობას ნაწლავის ლუმენში მკურნალობის მთელი პერიოდის განმავლობაში.
სისტემური ნახევარგამოყოფის პერიოდი კლინიკურად არარელევანტურია უკიდურესად დაბალი აბსორბციის გამო. კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ტრანზიტის დრო (24–72 საათი) განსაზღვრავს ლუმინალური ექსპოზიციის ხანგრძლივობას.
ნისტატინი ხასიათდება შესანიშნავი ტოლერანტობის პროფილით, რაც განპირობებულია მისი მინიმალური სისტემური აბსორბციით.
პერორალური ფორმების მიღებისას:
ბავშვები და ახალშობილები: გვერდითი ეფექტების სიხშირე ანალოგიურია მოზრდილთა პოპულაციისა. სუსპენზიის ფორმულაციაში შემავალი შაქროვანი კომპონენტები შეიძლება იწვევდეს დიარეას ჩვილებში (BNF 87).
ხანდაზმულები: სპეციალური სიფრთხილე არ არის საჭირო; ტოლერანტობის პროფილი არ განსხვავდება ახალგაზრდა პოპულაციისგან.
ნისტატინის მინიმალური სისტემური აბსორბცია მნიშვნელოვნად ამცირებს წამლის ურთიერთქმედების პოტენციალს. მიუხედავად ამისა, არსებობს რამდენიმე კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედება:
ამფოტერიცინი B: თეორიულად, ნისტატინის წინასწარი გამოყენებამ შეიძლება შეამციროს ამფოტერიცინი B-ის ეფექტურობა ერგოსტეროლის ბმის ადგილებზე კონკურენციის გამო. თუმცა ეს ურთიერთქმედება კლინიკურად მნიშვნელოვანია მხოლოდ ორალური/ნაწლავური გამოყენებისას (EMA SmPC).
აზოლური ანტიფუნგალური საშუალებები (ფლუკონაზოლი, იტრაკონაზოლი): ნისტატინთან ერთდროული გამოყენება არ იწვევს კლინიკურად მნიშვნელოვან ურთიერთქმედებას, ვინაიდან მოქმედების მექანიზმები განსხვავებულია.
ანტაციდები და პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები: შეიძლება შეცვალონ კუჭის pH, თუმცა ნისტატინის ეფექტურობაზე კლინიკურად მნიშვნელოვანი გავლენა არ არის დადასტურებული.
პერორალური ანტიკოაგულანტები (ვარფარინი): ნისტატინის ნაწლავური მოქმედებამ შეიძლება შეცვალოს ნაწლავური მიკრობიომი და K ვიტამინის სინთეზი, რაც თეორიულად ზემოქმედებს ვარფარინის ეფექტზე — INR-ის მონიტორინგი რეკომენდებულია (BNF 87).
პრობიოტიკები: ნისტატინს შეუძლია ზემოქმედება მოახდინოს Saccharomyces boulardii-ს (საფუარისებრი პრობიოტიკი) სიცოცხლისუნარიანობაზე — ერთდროული გამოყენება არ არის რეკომენდებული.
ნისტატინი არ ინჰიბირებს და არ ინდუცირებს CYP450 ფერმენტულ სისტემას, რაც განპირობებულია მისი სისტემური აბსორბციის არარსებობით. შესაბამისად, CYP-მედიირებული ურთიერთქმედებების რისკი ფაქტობრივად ნულოვანია.
ნისტატინი მიჩნეულია ორსულობის პერიოდში გამოყენებისთვის ერთ-ერთ ყველაზე უსაფრთხო ანტიფუნგალურ საშუალებად:
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ნისტატინი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა სავაჭრო სახელწოდებით და ფარმაცევტულ ფორმებში:
კონკრეტული ბრენდების და მათი ხელმისაწვდომობის შესახებ დეტალური ინფორმაციისთვის იხილეთ შესაბამისი მედიკამენტების გვერდები.
ნისტატინის კლინიკური ეფექტი, როგორც წესი, ვლინდება მკურნალობის დაწყებიდან 24–72 საათში, თუმცა მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება 3–5 დღეში აღინიშნება. მკურნალობის სრული კურსი (7–14 დღე) აუცილებელია რეციდივის პრევენციისთვის. სიმპტომების გაუმჯობესების შემდეგაც კი რეკომენდებულია მკურნალობის გაგრძელება მინიმუმ 48 საათის განმავლობაში (BNF 87).
დიახ, ნისტატინი ხშირად ინიშნება ანტიბიოტიკოთერაპიის თანმხლები პრეპარატის სახით კანდიდოზის პროფილაქტიკისთვის. ანტიბიოტიკების ხანგრძლივი გამოყენება არღვევს ნორმალურ მიკროფლორას და ხელს უწყობს Candida-ს ჭარბ ზრდას. ნისტატინი უსაფრთხოდ კომბინირდება თითქმის ყველა ანტიბიოტიკთან, ვინაიდან არ შეიწოვება სისტემურად და არ იწვევს წამლის ურთიერთქმედებას.
ნისტატინი მიჩნეულია უსაფრთხო პრეპარატად ჩვილებისა და ახალშობილებისთვის. პერორალური სუსპენზია ფართოდ გამოიყენება ნეონატალური თრაშის სამკურნალოდ. სისტემური აბსორბციის არარსებობა უზრუნველყოფს მინიმალურ რისკს. თუმცა მნიშვნელოვანია სწორი ტექნიკით მიღება — სუსპენზია უნდა მოთავსდეს პირის ღრუს ლორწოვანზე (ლოყის შიდა ზედაპირზე) და არ გადაყლაპულ იქნეს მაშინვე (NICE CKS).
ნისტატინი არის ტოპიკური ანტიფუნგალური საშუალება, რომელიც არ შეიწოვება სისტემურად და მოქმედებს მხოლოდ კონტაქტის ადგილზე. ფლუკონაზოლი კი სისტემური აზოლური ანტიმიკოტიკია, რომელიც შეიწოვება სისხლში და ნაწილდება მთელ ორგანიზმში. ნისტატინი უპირატესია მსუბუქი ლოკალური კანდიდოზის, ორსულობის პერიოდისა და პედიატრიული გამოყენებისთვის. ფლუკონაზოლი უპირატესია სისტემური ან მძიმე ინვაზიური კანდიდოზის დროს (BNF 87).
ნისტატინისადმი რეზისტენტობის განვითარება უკიდურესად იშვიათია. ეს განპირობებულია იმით, რომ რეზისტენტობა მოითხოვს ერგოსტეროლის ბიოსინთეზის მთელი გზის ცვლილებას, რაც სოკოვანი უჯრედისთვის ენერგეტიკულად არახელსაყრელია. მრავალწლიანი კლინიკური გამოყენების მიუხედავად, Candida სახეობების მგრძნობელობა ნისტატინის მიმართ ძირითადად შენარჩუნებულია (EMA SmPC).
ნისტატინის სუსპენზია უნდა შეინახოთ ოთახის ტემპერატურაზე (15–25°C), დაცული სინათლისგან. არ გაყინოთ. გახსნის შემდეგ სუსპენზია ვარგისია გამოსაყენებლად მწარმოებლის მიერ მითითებული ვადით (ჩვეულებრივ 7–14 დღე). გამოყენებამდე კარგად შეანჯღრიეთ ფლაკონი. ვადაგასული პრეპარატი არ უნდა გამოიყენოთ.