Nolpaza · INN
Nolpaza (Nolpaza) ხელმისაწვდომია საქართველოში 4 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
პანტოპრაზოლი (Pantoprazole) — პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორი (PPI), რომელიც გამოიყენება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მჟავა-დამოკიდებული დაავადებების სამკურნალოდ. ნოლპაზა (Nolpaza) წარმოადგენს პანტოპრაზოლის ერთ-ერთ ყველაზე გავრცელებულ ბრენდს საქართველოში, რომელსაც აწარმოებს სლოვენური ფარმაცევტული კომპანია KRKA. პრეპარატი ირევერსიბლად ბლოკავს H⁺/K⁺-ატფაზას (პროტონულ ტუმბოს) კუჭის პარიეტალურ უჯრედებში, რითაც მკვეთრად ამცირებს მარილმჟავას სეკრეციას. ჩვენებებია: გასტროეზოფაგური რეფლუქსური დაავადება (GERD), კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული, ზოლინგერ-ელისონის სინდრომი და Helicobacter pylori-ს ერადიკაცია კომბინირებულ თერაპიაში. ხელმისაწვდომია 20 მგ და 40 მგ ტაბლეტების, ასევე 40 მგ საინფუზიო/საინექციო ფორმით (BNF 87).
პანტოპრაზოლი მიეკუთვნება ბენზიმიდაზოლის წარმოებულების ჯგუფს და წარმოადგენს მესამე თაობის პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორს (PPI). იგი სინთეზირებული იქნა 1980-იანი წლების ბოლოს გერმანული ფარმაცევტული კომპანია Byk Gulden-ის (შემდგომში Altana/Nycomed, ამჟამად Takeda) მიერ. პრეპარატი პირველად კლინიკურ პრაქტიკაში შემოვიდა 1994 წელს გერმანიაში, ხოლო FDA-ს მიერ აშშ-ში დამტკიცებულ იქნა 2000 წელს (EMA SmPC).
PPI კლასის სხვა წარმომადგენლებთან (ომეპრაზოლი, ლანზოპრაზოლი, რაბეპრაზოლი, ესომეპრაზოლი) შედარებით, პანტოპრაზოლს გამოარჩევს CYP2C19-თან შედარებით დაბალი აფინიტეტი, რაც ამცირებს წამლის ურთიერთქმედებების რისკს. ეს თვისება კლინიკურად მნიშვნელოვანია, განსაკუთრებით პოლიფარმაკოთერაპიის დროს (BNF 87).
ქიმიურად პანტოპრაზოლი არის 5-(დიფტორმეთოქსი)-2-[(3,4-დიმეთოქსი-2-პირიდინილ)მეთილსულფინილ]-1H-ბენზიმიდაზოლი. მოლეკულური ფორმულაა C₁₆H₁₅F₂N₃O₄S. პრეპარატი წარმოადგენს სუსტ ფუძეს, რომელიც აქტიურ ფორმაში გარდაიქმნება მხოლოდ მჟავე გარემოში — კუჭის პარიეტალურ უჯრედთა სეკრეტორულ კანალიკულებში.
პანტოპრაზოლი შეტანილია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ძირითადი მედიკამენტების მოდელურ სიაში, როგორც კუჭ-ნაწლავის მჟავა-დამოკიდებული პათოლოგიების სამკურნალო აუცილებელი საშუალება (WHO Model List). საქართველოში პრეპარატი ფართოდ გამოიყენება და ხელმისაწვდომია როგორც ბრენდულ (Nolpaza — KRKA), ისე ჯენერიკულ ფორმებში.
პანტოპრაზოლი წარმოადგენს პროწამალს (prodrug), რომელიც აქტიურ ფორმაში გარდაიქმნება მხოლოდ ძლიერ მჟავე გარემოში (pH < 3). მისი მოქმედების მექანიზმი მოიცავს შემდეგ ეტაპებს:
1. აბსორბცია და მიტანა სამიზნემდე: პერორალურად მიღების შემდეგ პანტოპრაზოლი შეიწოვება წვრილ ნაწლავში (ენტეროპარკუჭმედეგი გარსის წყალობით კუჭში არ იშლება), სისხლის მეშვეობით მოხვდება კუჭის პარიეტალური უჯრედების სეკრეტორულ კანალიკულებში.
2. აქტივაცია მჟავე გარემოში: პარიეტალური უჯრედის სეკრეტორულ კანალიკულში, სადაც pH ≈ 1, პანტოპრაზოლი პროტონირდება და გარდაიქმნება აქტიურ სულფენამიდურ ფორმაში — ციკლურ სულფენამიდად. ეს პროცესი მოლეკულის სპეციფიკურ აქტივაციას უზრუნველყოფს მხოლოდ იმ ადგილას, სადაც ეს საჭიროა.
3. კოვალენტური შეკავშირება H⁺/K⁺-ატფაზასთან: აქტიური სულფენამიდი კოვალენტურად უკავშირდება H⁺/K⁺-ატფაზას (პროტონული ტუმბოს) ცისტეინის ნაშთებს (Cys813, ასევე, განსაკუთრებით, Cys822 — რაც პანტოპრაზოლს განასხვავებს სხვა PPI-ებისგან). ეს ირევერსიბლური ინჰიბირება იწვევს ფერმენტის ინაქტივაციას. პროტონული ტუმბო პასუხისმგებელია H⁺ იონების გადატანაზე უჯრედის ციტოპლაზმიდან კუჭის ლუმენში K⁺ იონების სანაცვლოდ — ეს არის მარილმჟავას (HCl) სეკრეციის ბოლო ეტაპი (EMA SmPC).
4. მჟავას სეკრეციის დათრგუნვა: ვინაიდან H⁺/K⁺-ატფაზა წარმოადგენს მარილმჟავას სეკრეციის საბოლოო საფეხურს, პანტოპრაზოლი ბლოკავს როგორც ბაზალურ, ისე სტიმულირებულ (ჰისტამინით, აცეტილქოლინით, გასტრინით) მჟავას გამოყოფას. ერთი დოზით კუჭის მჟავიანობა 80-90%-ით მცირდება, ხოლო 2-3 დღის განმავლობაში მიღებისას მაქსიმალური ეფექტი მიიღწევა.
5. ფერმენტის აღდგენა: ვინაიდან ბმა ირევერსიბლულია, მჟავას სეკრეცია აღდგება მხოლოდ ახალი H⁺/K⁺-ატფაზას მოლეკულების სინთეზის შემდეგ, რაც 24-48 საათს მოითხოვს. ამიტომ პრეპარატის ეფექტი უფრო ხანგრძლივია, ვიდრე მისი პლაზმური ნახევარგამოყოფის პერიოდი.
პანტოპრაზოლის სელექტიურობა Cys822-ის მიმართ ხსნის მის შედარებით ნაკლებ ურთიერთქმედებას CYP2C19-თან და უფრო პროგნოზირებად ფარმაკოლოგიურ პროფილს (NICE NG136).
პანტოპრაზოლი (ნოლპაზა) გამოიყენება შემდეგი მდგომარეობების სამკურნალოდ:
პრეპარატი წარმოადგენს პირველი რიგის თერაპიას GERD-ის ყველა ფორმის სამკურნალოდ — არაეროზიული რეფლუქსური დაავადებიდან მძიმე ეროზიულ ეზოფაგიტამდე (Los Angeles კლასიფიკაცია A-D). რეფლუქს-ეზოფაგიტის შემთხვევაში მკურნალობის კურსი ჩვეულებრივ 4-8 კვირას მოიცავს. რეციდივების პრევენციისთვის შესაძლებელია ხანგრძლივი შემანარჩუნებელი თერაპია 20 მგ/დღეში (NICE NG136).
პეპტიკური წყლულის სამკურნალოდ პანტოპრაზოლი ინიშნება 40 მგ/დღეში. თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული ჩვეულებრივ იხურება 2-4 კვირაში, კუჭის წყლული — 4-8 კვირაში (BNF 87).
კომბინირებულ სამწამლიან თერაპიაში (ტრიპლ-თერაპია) პანტოპრაზოლი ინიშნება 40 მგ × 2-ჯერ/დღეში ორ ანტიბიოტიკთან ერთად (მაგ., ამოქსიცილინი + კლარითრომიცინი ან მეტრონიდაზოლი) 7-14 დღის განმავლობაში. ოთხწამლიანი თერაპიის (კვადრო-თერაპია) ფარგლებში ემატება ბისმუტის პრეპარატი (EMA SmPC).
ამ იშვიათი ჰიპერსეკრეტორული მდგომარეობის დროს პანტოპრაზოლი ინიშნება მაღალ დოზებში — საწყისი 80 მგ × 2-ჯერ/დღეში, ინდივიდუალური ტიტრაციით (მაქს. 240 მგ/დღეში).
რისკ-ჯგუფის პაციენტებში (ხანდაზმულები, წყლულის ანამნეზი, ანტიკოაგულანტული თერაპია) არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების თანადროული გამოყენებისას ნიშნავენ 20 მგ/დღეში პროფილაქტიკურად (NICE NG136).
ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მძიმე მდგომარეობის პაციენტებში 40 მგ ინტრავენურად/დღეში სტრესული წყლულის თავიდან ასაცილებლად.
| ჩვენება | დოზა | ხანგრძლივობა | |---------|------|-------------| | GERD (მსუბუქი) | 20 მგ × 1/დღეში | 4 კვირა | | ეროზიული ეზოფაგიტი | 40 მგ × 1/დღეში | 4-8 კვირა | | GERD შემანარჩუნებელი | 20 მგ × 1/დღეში | ხანგრძლივად | | თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული | 40 მგ × 1/დღეში | 2-4 კვირა | | კუჭის წყლული | 40 მგ × 1/დღეში | 4-8 კვირა | | H. pylori ერადიკაცია | 40 მგ × 2/დღეში | 7-14 დღე | | ზოლინგერ-ელისონი | 80 მგ × 2/დღეში (საწყისი) | ინდივიდუალურად | | NSAID პროფილაქტიკა | 20 მგ × 1/დღეში | NSAID-ის მიღების პერიოდი | | სტრესული წყლული (ი/ვ) | 40 მგ × 1/დღეში | ინდივიდუალურად |
მიღების წესი: ტაბლეტი მიიღება საუზმის წინ 30-60 წუთით ადრე, მთლიანად (არ უნდა დაიჭეჭყოს ან დაიღეჭოს), საკმარისი რაოდენობის წყლით. ენტეროპარკუჭმედეგი გარსის დაზიანება ამცირებს ბიოშეღწევადობას.
GERD: 20-40 მგ/დღეში (სხეულის წონის მიხედვით), 8 კვირამდე (EMA SmPC).
პანტოპრაზოლი ოფიციალურად არ არის რეკომენდებული 12 წლამდე ასაკში ტაბლეტის ფორმით.
დოზის კორექცია არ არის საჭირო, მათ შორის ჰემოდიალიზზე მყოფ პაციენტებში (პრეპარატი არ იშლება დიალიზით) (BNF 87).
დოზის კორექცია საჭირო არ არის, თუმცა მაქსიმალური დღიური დოზა არ უნდა აღემატებოდეს 40 მგ-ს (გარდა ზოლინგერ-ელისონის სინდრომისა).
აბსორბცია: პანტოპრაზოლი სწრაფად შეიწოვება პერორალური მიღების შემდეგ. აბსოლუტური ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 77%-ს. პიკური კონცენტრაცია პლაზმაში (Cmax) მიიღწევა 2-2,5 საათში. საკვები ოდნავ აფერხებს აბსორბციის სიჩქარეს (Tmax იზრდება), მაგრამ არ ცვლის მთლიან ბიოშეღწევადობას (AUC) (EMA SmPC).
განაწილება: მოცულობა ≈ 0,15 ლ/კგ. ცილებთან შეკავშირება ≈ 98% (ძირითადად ალბუმინთან). პრეპარატი სელექტიურად კონცენტრირდება კუჭის პარიეტალური უჯრედების სეკრეტორულ კანალიკულებში, სადაც აქტიურ ფორმაში გარდაიქმნება.
მეტაბოლიზმი: ღვიძლში CYP2C19-ისა და (ნაკლებად) CYP3A4-ის მეშვეობით. ძირითადი მეტაბოლიტია დესმეთილპანტოპრაზოლი სულფატი, რომელსაც ფარმაკოლოგიური აქტივობა არ გააჩნია. CYP2C19 პოლიმორფიზმი გავლენას ახდენს მეტაბოლიზმის სიჩქარეზე: „ნელი მეტაბოლიზატორების" (poor metabolizers) შემთხვევაში AUC 3-6-ჯერ მეტია, თუმცა დოზის კორექცია, როგორც წესი, არ არის საჭირო (BNF 87).
ექსკრეცია: მეტაბოლიტების ≈ 80% გამოიყოფა თირკმლებით, 20% — ნაღველით. ნახევარგამოყოფის პერიოდი (t₁/₂) = 1-2 საათი, თუმცა ფარმაკოდინამიკური ეფექტი გრძელდება 24 საათზე მეტ ხანს ირევერსიბლური ინჰიბირების წყალობით. ღვიძლის უკმარისობის დროს t₁/₂ იზრდება 3-7 საათამდე.
PPI-ების ხანგრძლივ თერაპიასთან დაკავშირებით მნიშვნელოვანია რეგულარული გადაფასება — შეძლებისდაგვარად, უნდა გამოიყენოს ყველაზე დაბალი ეფექტური დოზა ყველაზე მოკლე ვადით (BNF 87).
ატაზანავირი/ნელფინავირი (HIV პროტეაზის ინჰიბიტორები): PPI-ები მნიშვნელოვნად ამცირებენ ამ პრეპარატების აბსორბციას (pH-დამოკიდებული შეწოვა), რაც იწვევს სუბთერაპიულ კონცენტრაციებს და ვირუსოლოგიურ წარუმატებლობას. ერთდროული გამოყენება უკუნაჩვენებია (BNF 87).
კლოპიდოგრელი: PPI-ები CYP2C19-ის ინჰიბირებით შეიძლება შეამცირონ კლოპიდოგრელის აქტიურ მეტაბოლიტად გარდაქმნა. პანტოპრაზოლს ამ მხრივ ყველაზე ნაკლები ეფექტი აქვს PPI-ებს შორის, ამიტომ, თუ PPI საჭიროა, სწორედ პანტოპრაზოლი სასურველია კლოპიდოგრელთან ერთად (NICE NG136).
მეთოტრექსატი: PPI-ებმა შეიძლება გაზარდონ მეთოტრექსატის პლაზმური კონცენტრაცია თირკმლის ტუბულარული სეკრეციის ინჰიბირებით. მაღალი დოზით მეთოტრექსატის გამოყენებისას PPI-ის დროებითი შეწყვეტა რეკომენდებულია.
pH-დამოკიდებული აბსორბციის მქონე პრეპარატები:
ვარფარინი: იშვიათ შემთხვევაში INR-ის მომატება. მონიტორინგი რეკომენდებულია თერაპიის დაწყებისას და შეწყვეტისას.
ტაკროლიმუსი: PPI-ებმა შეიძლება გაზარდონ ტაკროლიმუსის პლაზმური კონცენტრაცია — საჭიროა მონიტორინგი (EMA SmPC).
მიკოფენოლატ მოფეტილი: პანტოპრაზოლმა შეიძლება შეამციროს მიკოფენოლატის მჟავის (აქტიური მეტაბოლიტის) ექსპოზიცია.
პანტოპრაზოლი FDA-ს ყოფილი კატეგორიით B კლასიფიცირდებოდა — ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა ტერატოგენური ეფექტი არ აჩვენა, თუმცა ადამიანებზე ადეკვატური კონტროლირებული კვლევები არ ჩატარებულა. EMA-ს შეფასებით, ეპიდემიოლოგიური მონაცემები (>1000 ორსულ ქალში ექსპოზიცია) არ მიუთითებს ფეტალური მალფორმაციის ან ფეტო-/ნეონატალური ტოქსიკურობის მომატებულ რისკზე. მიუხედავად ამისა, პანტოპრაზოლი ორსულობის დროს გამოიყენება მხოლოდ მკაფიო კლინიკური ჩვენების არსებობისას (EMA SmPC).
პანტოპრაზოლი გამოიყოფა დედის რძეში. ცხოველურ კვლევებში ნაჩვენებია, რომ პრეპარატი და მისი მეტაბოლიტები რძეში გადადის. ძუძუთი კვების დროს გამოყენების შესახებ გადაწყვეტილება უნდა მიიღოს ექიმმა, შეაფასოს რა ბენეფიტი დედისთვის და პოტენციური რისკი ჩვილისთვის. BNF-ს მიხედვით, PPI-ების გამოყენება ლაქტაციის დროს ზოგადად ნაკლებად სასურველია (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე პანტოპრაზოლი ხელმისაწვდომია რამდენიმე ბრენდის სახით:
ნოლპაზა საქართველოში ერთ-ერთი ყველაზე გაყიდვადი PPI-ა, რაც განპირობებულია ხარისხიანი ევროპული წარმოებით, ხელმისაწვდომი ფასით და ფართო კლინიკური გამოცდილებით. პრეპარატი რეცეპტის გარეშე აფთიაქებში ტაბლეტის ფორმით გაიცემა (20 მგ), ხოლო 40 მგ ინტრავენური ფორმა მხოლოდ სტაციონარულ პირობებშია ხელმისაწვდომი.
ორივე PPI კლასის პრეპარატია და მსგავსი ეფექტურობით მოქმედებს. ძირითადი განსხვავება ფარმაკოკინეტიკურია: პანტოპრაზოლს (ნოლპაზას) ნაკლები ურთიერთქმედება აქვს CYP2C19-თან, რაც მას უფრო შესაფერისს ხდის პოლიფარმაკოთერაპიის დროს, განსაკუთრებით კლოპიდოგრელთან ერთდროული გამოყენებისას. ომეპრაზოლი ძველი და უფრო კარგად შესწავლილი პრეპარატია, ხოლო ნოლპაზა უკეთეს ურთიერთქმედების პროფილს ავლენს (NICE NG136).
მოკლევადიანი მკურნალობა (2-8 კვირა) უსაფრთხოა. ხანგრძლივი თერაპია (>8 კვირა) შესაძლებელია კლინიკური ჩვენების შემთხვევაში, მაგრამ უნდა ხდებოდეს რეგულარული გადაფასება. ხანგრძლივი გამოყენებისას (>1 წელი) იზრდება ჰიპომაგნიემიის, B12 დეფიციტის, ძვლის მოტეხილობებისა და ფუნდიკური პოლიპების რისკი. ყოველთვის გამოიყენეთ ყველაზე დაბალი ეფექტური დოზა (BNF 87).
დიახ, ეს სასურველიც კია. პანტოპრაზოლი ყველაზე ეფექტურია, როდესაც ცარიელ კუჭზე მიიღება — საუზმის წინ 30-60 წუთით ადრე. ამ დროს პარიეტალური უჯრედების პროტონული ტუმბოები აქტივაციის ფაზაშია, რაც მაქსიმალურ ინჰიბირებას უზრუნველყოფს.
ხანგრძლივი (>4 კვირა) გამოყენების შემდეგ მკვეთრი შეწყვეტა შეიძლება გამოიწვიოს „რიბაუნდ ჰიპერმჟავიანობა" — მჟავას სეკრეციის კომპენსატორული გაზრდა გასტრინის მომატებული დონის გამო. რეკომენდებულია თანდათანობითი მოხსნა: ჯერ დოზის შემცირება, შემდეგ მიღება ყოველ მეორე დღეს 2-4 კვირის განმავლობაში.
მკაცრი უკუჩვენება არ არსებობს, თუმცა ალკოჰოლი თავისთავად ზრდის კუჭის მჟავიანობას და აღიზიანებს კუჭ-ნაწლავის ლორწოვან გარსს, რაც ამცირებს PPI თერაპიის ეფექტურობას. მკურნალობის პერიოდში ალკოჰოლის მინიმიზაცია მიზანშეწონილია.
დიახ, ხანგრძლივი PPI თერაპია შეიძლება ამცირებდეს კალციუმის კარბონატის შეწოვას (pH-დამოკიდებული პროცესი), თუმცა კალციუმის ციტრატის შეწოვაზე ნაკლებ გავლენას ახდენს. ხანდაზმულ პაციენტებს, განსაკუთრებით ოსტეოპოროზის რისკ-ფაქტორების არსებობისას, რეკომენდებულია კალციუმის ციტრატის ფორმით მიღება და D ვიტამინის ადეკვატური მიწოდება (BNF 87).