Multivitamins · INN
Multivitamins (Multivitamins) ხელმისაწვდომია საქართველოში 3 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
მულტივიტამინები წარმოადგენს კომბინირებულ პრეპარატებს, რომლებიც შეიცავს ორ ან მეტ ვიტამინს, ხშირად მინერალებთან ერთად. ისინი გამოიყენება ვიტამინების დეფიციტის პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის, განსაკუთრებით არასრულფასოვანი კვების, ორსულობის, ლაქტაციის, ქრონიკული დაავადებებისა და პოსტოპერაციული პერიოდის დროს. მულტივიტამინები ხელმისაწვდომია ტაბლეტების, კაფსულების, სიროფების, საღეჭი ტაბლეტებისა და საინფუზიო ხსნარების სახით. მათი მოქმედება დამოკიდებულია შემადგენელი ვიტამინების ინდივიდუალურ ფარმაკოლოგიურ თვისებებზე — კოენზიმური ფუნქციებიდან ანტიოქსიდანტურ დაცვამდე. ჯანმრთელ ადამიანებში, რომლებიც სრულფასოვნად იკვებებიან, რუტინული მულტივიტამინების მიღება NICE-ის და WHO-ს რეკომენდაციებით სავალდებულო არ არის, თუმცა კონკრეტული რისკ-ჯგუფებისთვის ისინი მნიშვნელოვან კლინიკურ სარგებელს წარმოადგენს (WHO Model List, 2023).
მულტივიტამინები (ინგლ. Multivitamins) — ეს არის ფარმაცევტული პრეპარატები, რომლებიც აერთიანებს რამდენიმე აუცილებელ ვიტამინს (და ხშირად მინერალურ ნივთიერებებს) ერთ დოზირების ფორმაში. ისინი მიეკუთვნება ვიტამინების და მინერალების ფარმაკოლოგიურ ჯგუფს (ATC კოდი: A11AA — მულტივიტამინების კომბინაციები).
ვიტამინების, როგორც აუცილებელი ორგანული ნაერთების, შესწავლა დაიწყო XX საუკუნის დასაწყისში, როდესაც კაზიმირ ფუნქმა (1912) პირველად გამოიყენა ტერმინი „ვიტამინი". პირველი კომერციული მულტივიტამინური პრეპარატები გამოჩნდა 1940-იან წლებში და მას შემდეგ ისინი მსოფლიოში ყველაზე ფართოდ გამოყენებულ დიეტურ დანამატებად იქცნენ.
მულტივიტამინების შემადგენლობა ვარირებს პრეპარატის მიხედვით, მაგრამ ყველაზე ხშირად მოიცავს: წყალში ხსნად ვიტამინებს — B ჯგუფის ვიტამინები (B₁/თიამინი, B₂/რიბოფლავინი, B₃/ნიაცინი, B₅/პანტოთენის მჟავა, B₆/პირიდოქსინი, B₇/ბიოტინი, B₉/ფოლის მჟავა, B₁₂/ციანოკობალამინი), ვიტამინი C (ასკორბინის მჟავა); ცხიმში ხსნად ვიტამინებს — A (რეტინოლი), D (ქოლეკალციფეროლი/ერგოკალციფეროლი), E (ტოკოფეროლი), K (ფილოქინონი). ზოგიერთი ფორმულა დამატებით შეიცავს მინერალებს: რკინას, თუთიას, კალციუმს, მაგნიუმს, სელენს და სხვა მიკროელემენტებს (BNF 87).
მულტივიტამინები შეტანილია ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელ წამლების ნუსხაში, კერძოდ ასკორბინის მჟავა, ფოლის მჟავა, ნიკოტინამიდი, პირიდოქსინი, რეტინოლი, რიბოფლავინი და თიამინი (WHO Model List, 2023).
მულტივიტამინების მოქმედების მექანიზმი განისაზღვრება თითოეული შემადგენელი ვიტამინის სპეციფიკური ბიოქიმიური ფუნქციით. ვიტამინები მოქმედებენ როგორც კოენზიმები (კოფერმენტები), ჰორმონის მსგავსი სიგნალური მოლეკულები ან ანტიოქსიდანტები.
B ჯგუფის ვიტამინები — კოენზიმური ფუნქცია: თიამინი (B₁) გარდაიქმნება თიამინპიროფოსფატად (TPP) — პირუვატდეჰიდროგენაზას და ალფა-კეტოგლუტარატდეჰიდროგენაზას კოენზიმად, რომელიც მონაწილეობს ნახშირწყლების მეტაბოლიზმში. რიბოფლავინი (B₂) არის ფლავინ-ადენინ-დინუკლეოტიდის (FAD) და ფლავინმონონუკლეოტიდის (FMN) პრეკურსორი — ელექტრონული ტრანსპორტის ჯაჭვის აუცილებელი კომპონენტები. ნიაცინი (B₃) გარდაიქმნება NAD⁺ და NADP⁺ კოენზიმებად, რომლებიც მონაწილეობს 400-ზე მეტ ოქსიდაცია-რედუქციის რეაქციაში. პირიდოქსინი (B₆) გარდაიქმნება პირიდოქსალ-5'-ფოსფატად (PLP), რომელიც ამინომჟავების ტრანსამინირების, დეკარბოქსილირებისა და ნეიროტრანსმიტერების (სეროტონინი, დოფამინი, GABA) სინთეზის კოენზიმია.
ფოლის მჟავა (B₉) და ციანოკობალამინი (B₁₂): ფოლატი გარდაიქმნება ტეტრაჰიდროფოლატად — ერთნახშირბადიანი ერთეულების გადამტან კოენზიმად, რომელიც აუცილებელია დნმ-ის სინთეზისა და მეთილირებისთვის. B₁₂ მონაწილეობს ჰომოცისტეინის მეთიონინად გარდაქმნაში და მეთილმალონილ-CoA-ს სუქცინილ-CoA-დ იზომერიზაციაში. ამ ორი ვიტამინის დეფიციტი იწვევს მეგალობლასტურ ანემიას (EMA SmPC).
ცხიმში ხსნადი ვიტამინები: ვიტამინი A მოქმედებს რეტინოიდური რეცეპტორების (RAR/RXR) ლიგანდად, არეგულირებს გენთა ტრანსკრიფციას, ეპითელური უჯრედების დიფერენცირებასა და მხედველობის ციკლს (როდოფსინის რეგენერაცია). ვიტამინი D ჰიდროქსილირდება ღვიძლსა და თირკმელებში აქტიურ ფორმად — 1,25-დიჰიდროქსიქოლეკალციფეროლად (კალციტრიოლი), რომელიც მოქმედებს VDR ბირთვულ რეცეპტორზე, აძლიერებს კალციუმის და ფოსფორის ნაწლავური აბსორბციას. ვიტამინი E — ძლიერი ანტიოქსიდანტია, რომელიც იცავს უჯრედულ მემბრანებს ლიპიდური პეროქსიდაციიდან. ვიტამინი K აუცილებელია γ-კარბოქსილაციისთვის — შედედების ფაქტორების (II, VII, IX, X) აქტივაციისთვის (BNF 87).
ვიტამინი C მოქმედებს როგორც ელექტრონის დონორი — კოლაგენის სინთეზის, კარნიტინის ბიოსინთეზისა და იმუნური უჯრედების ფუნქციისთვის აუცილებელი კოფაქტორი.
მულტივიტამინური პრეპარატები გამოიყენება შემდეგი მდგომარეობების პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის:
ვიტამინების დეფიციტის პროფილაქტიკა და მკურნალობა: არასრულფასოვანი კვების, მალაბსორბციის სინდრომის (ცელიაკია, კრონის დაავადება, მოკლე ნაწლავის სინდრომი), ალკოჰოლიზმის და ქრონიკული დაავადებების ფონზე განვითარებული ჰიპოვიტამინოზის დროს (BNF 87).
ორსულობა და პრეკონცეფციული პერიოდი: ფოლის მჟავის შემცველი მულტივიტამინები რეკომენდებულია ნერვული მილის დეფექტების პროფილაქტიკისთვის. NICE რეკომენდაციებით, ყველა ორსულმა ქალმა უნდა მიიღოს ფოლის მჟავა (400 მკგ/დღეში) ჩასახვამდე და ორსულობის პირველ 12 კვირაში, ასევე ვიტამინი D (10 მკგ/400 სე დღეში) მთელი ორსულობის განმავლობაში (NICE PH11).
პედიატრიული პრაქტიკა: ჩვილ ბავშვებში (განსაკუთრებით ძუძუთი კვებისას) და მცირეწლოვან ბავშვებში ვიტამინი A, C და D-ის დანამატები რეკომენდებულია 6 თვიდან 5 წლამდე ასაკის ბავშვებისთვის (NICE PH56).
ბარიატრიული ქირურგიის შემდგომი პერიოდი: გასტრული შუნტირების ან რუქს-ენ-ვაი ოპერაციის შემდეგ პაციენტებს სჭირდებათ სიცოცხლისხანგრძლივი მულტივიტამინური სუპლემენტაცია, რადგან მალაბსორბციის გამო ვითარდება B₁₂, რკინის, კალციუმისა და ცხიმში ხსნადი ვიტამინების დეფიციტი (NICE NG189).
პარენტერალური კვება: ინტენსიური თერაპიის განყოფილებებში პაციენტებს, რომლებიც იღებენ პარენტერალურ კვებას, აუცილებელია ინტრავენური მულტივიტამინების დამატება (WHO Model List).
ხანდაზმული პაციენტები: 65 წელს ზემოთ ასაკის ადამიანებში, განსაკუთრებით ინსტიტუციონალიზებულ პირებში, ვიტამინი D-ის დეფიციტის პროფილაქტიკა განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ოსტეოპოროზის პრევენციისთვის (NICE NG142).
ქრონიკული ღვიძლის დაავადებები: ალკოჰოლური ჰეპატიტისა და ციროზის დროს B ჯგუფის ვიტამინების, განსაკუთრებით თიამინის დეფიციტის კომპენსაცია (BNF 87).
მულტივიტამინების დოზირება მნიშვნელოვნად განსხვავდება პრეპარატის შემადგენლობის, ჩვენების, ასაკობრივი ჯგუფისა და მიღების გზის მიხედვით.
პროფილაქტიკური მიზნით: 1 ტაბლეტი ან კაფსულა დღეში, საკვების მიღებისას. ტიპური შემადგენლობა მოიცავს ვიტამინების რეკომენდებულ დღიურ ნორმას (RDA) 50-150%-ს. უმეტეს შემთხვევაში, RDA-ს გადაჭარბება არ არის რეკომენდებული, თუ არ არსებობს კონკრეტული კლინიკური ჩვენება (BNF 87).
თერაპიული მიზნით (დეფიციტის მკურნალობა): დოზა განისაზღვრება კონკრეტული ვიტამინის დეფიციტის სიმძიმით. მაგალითად, B₁₂ დეფიციტისას — ციანოკობალამინი 1000 მკგ/დღეში ინტრამუსკულარულად, ფოლატის დეფიციტისას — ფოლის მჟავა 5 მგ/დღეში 4 თვის განმავლობაში.
0-6 თვე (ძუძუთი კვებისას): ვიტამინი D 8.5-10 მკგ (340-400 სე) დღეში წვეთებით; ხელოვნური კვებისას — თუ ნარევის მოხმარება >500 მლ/დღეში, დამატებითი D ვიტამინი არ არის საჭირო.
6 თვე — 5 წელი: ვიტამინები A, C და D — NICE რეკომენდაციების მიხედვით, კომბინირებული წვეთების სახით (NICE PH56).
6-12 წელი: პედიატრიული მულტივიტამინების ფორმულა — 1 საღეჭი ტაბლეტი ან 5 მლ სიროფი დღეში.
ინტრავენური მულტივიტამინები (მაგ., Cernevit, Soluvit) — 1 ფლაკონი/დღეში, გახსნილი 5%-იან გლუკოზის ან ფიზიოლოგიურ ხსნარში, ნელი ინფუზიით. გამოიყენება პარენტერალური კვების შემადგენელ ნაწილად (EMA SmPC).
თირკმლის უკმარისობა: წყალში ხსნადი ვიტამინები (განსაკუთრებით C) შეიძლება დაგროვდეს; ჰემოდიალიზის პაციენტებისთვის არსებობს სპეციალური რენალური მულტივიტამინური ფორმულები B და C ვიტამინების ჩანაცვლებით, ვიტამინი A-ს გარეშე.
ღვიძლის უკმარისობა: ცხიმში ხსნადი ვიტამინების (A, D, E, K) აბსორბცია შეიძლება დარღვეული იყოს ქოლესტაზის დროს; საჭიროა წყალში ხსნადი ფორმების გამოყენება.
მულტივიტამინების ფარმაკოკინეტიკა განისაზღვრება თითოეული შემადგენელი ვიტამინის ინდივიდუალური თვისებებით.
აბსორბცია: წყალში ხსნადი ვიტამინები (B ჯგუფი, C) აბსორბირდება წვრილ ნაწლავში აქტიური ტრანსპორტით ან გამარტივებული დიფუზიით. B₁₂-ის აბსორბცია საჭიროებს კუჭის შინაგან ფაქტორს (ინტრინსიკ ფაქტორს). ცხიმში ხსნადი ვიტამინები (A, D, E, K) აბსორბირდება ნაღვლის მჟავების თანაობისას ლიმფატიური სისტემით. ბიოშეღწევადობა ვარირებს: ვიტამინი C — 70-90%, ფოლის მჟავა — ~100% (სინთეზური ფორმა), ვიტამინი D — ~80% (BNF 87).
განაწილება: წყალში ხსნადი ვიტამინები თავისუფლად მოძრაობენ პლაზმაში და მარტივად გადანაწილდებიან ქსოვილებში. ცხიმში ხსნადი ვიტამინები ტრანსპორტირდებიან ლიპოპროტეინებით და ცხიმოვან ქსოვილში დეპონირდებიან. ვიტამინი A ინახება ღვიძლში (90%), ვიტამინი D — ცხიმოვან ქსოვილსა და კუნთებში.
მეტაბოლიზმი: ვიტამინი D ჰიდროქსილირდება ღვიძლში (25-ჰიდროქსილაზა, CYP2R1) 25(OH)D-დ, შემდეგ თირკმელებში (1α-ჰიდროქსილაზა, CYP27B1) აქტიურ კალციტრიოლად. B ჯგუფის ვიტამინები ფოსფორილირდებიან აქტიურ კოენზიმურ ფორმებად.
ელიმინაცია: წყალში ხსნადი ვიტამინები გამოიყოფა შარდით; ჭარბი რაოდენობით მიღებისას ელიმინაცია სწრაფია. ცხიმში ხსნადი ვიტამინები გამოიყოფა ნაღველით და განავალთან ერთად; მათი ნახევარგამოყოფის პერიოდი გრძელია (ვიტამინი D — 2-3 კვირა, ვიტამინი A — რამდენიმე თვე). ეს ხსნის ცხიმში ხსნადი ვიტამინების ტოქსიკურობის უფრო მაღალ რისკს (EMA SmPC).
მულტივიტამინები რეკომენდებულ დოზებში ზოგადად კარგად აიტანება, თუმცა გვერდითი ეფექტები შეიძლება განვითარდეს, განსაკუთრებით მაღალი დოზების ან ხანგრძლივი მიღების დროს.
რკინის შემცველ მულტივიტამინებში ჭარბი დოზით მიღებისას (განსაკუთრებით ბავშვებში) შესაძლებელია რკინის ტოქსიკურობა — მძიმე გასტროინტესტინური სისხლდენა, ციანოზი, შოკი (EMA SmPC).
მულტივიტამინებს აქვთ მრავალი კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედება სხვა მედიკამენტებთან:
ანტიკოაგულანტები (ვარფარინი): ვიტამინი K ამცირებს ვარფარინის ეფექტს; ვიტამინი E მაღალ დოზებში აძლიერებს ანტიკოაგულანტურ მოქმედებას. ვარფარინის მიმღებ პაციენტებში მულტივიტამინის დაწყება ან შეწყვეტა მოითხოვს INR-ის მონიტორინგს (BNF 87).
ტეტრაციკლინები და ფტორქინოლონები: კალციუმი, რკინა, თუთია და მაგნიუმი ქმნიან ქელატურ კომპლექსებს ამ ანტიბიოტიკებთან, რაც მნიშვნელოვნად ამცირებს მათ აბსორბციას. რეკომენდებულია 2 საათის ინტერვალი მულტივიტამინისა და ანტიბიოტიკის მიღებას შორის.
ლევოთიროქსინი: რკინა, კალციუმი და ალუმინი ამცირებს ლევოთიროქსინის აბსორბციას; რეკომენდებულია მინიმუმ 4 საათის ინტერვალი (NICE CKS).
ლევოდოპა: პირიდოქსინი (B₆) აჩქარებს ლევოდოპას პერიფერიულ დეკარბოქსილაციას, რაც ამცირებს მის ეფექტურობას. არ ეხება კარბიდოპა/ლევოდოპას კომბინაციას.
მეთოტრექსატი: ფოლის მჟავა შეიძლება შეამციროს მეთოტრექსატის ანტინეოპლასტიკური ეფექტი, თუმცა მისი დანამატი რეკომენდებულია მეთოტრექსატის გვერდითი ეფექტების შესამცირებლად რევმატოლოგიურ პრაქტიკაში (NICE NG100).
რეტინოიდები (იზოტრეტინოინი): ვიტამინი A-ს შემცველ მულტივიტამინებთან ერთად — ჰიპერვიტამინოზი A-ს რისკი.
ანტაციდები და პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები: ამცირებს B₁₂, რკინისა და კალციუმის აბსორბციას (EMA SmPC).
ბისფოსფონატები: მინერალები (კალციუმი, რკინა, მაგნიუმი) ამცირებს ბისფოსფონატების აბსორბციას; მინიმუმ 2 საათის ინტერვალია საჭირო.
მულტივიტამინები ზოგადად უსაფრთხოდ ითვლება ორსულობის დროს რეკომენდებულ დოზებში. FDA კატეგორია: A (ფოლის მჟავა, B ჯგუფის ვიტამინები RDA დოზებში), თუმცა ვიტამინი A მაღალ დოზებში (>10,000 სე/დღეში) — კატეგორია X (ტერატოგენული — კრანიოფაციალური, გულის და ცნს-ის დეფექტები).
NICE რეკომენდაციები (NICE PH11):
მაღალი რისკის ჯგუფში (ნერვული მილის დეფექტის ანამნეზი) ფოლის მჟავა იზრდება 5 მგ/დღეში.
წყალში ხსნადი ვიტამინები გადადის დედის რძეში. მეძუძური ქალებისთვის რეკომენდებულია ვიტამინი D 10 მკგ/დღეში. მულტივიტამინების მიღება RDA დოზებში თავსებადია ძუძუთი კვებასთან. ვიტამინი B₆ მაღალ დოზებში (>600 მგ/დღეში) შეიძლება დათრგუნოს ლაქტაციას პროლაქტინის დონის შემცირებით (BNF 87).
საქართველოში მრავალფეროვანი მულტივიტამინური პრეპარატებია ხელმისაწვდომი:
ასევე ხელმისაწვდომია ვიტამინი C-ის პრეპარატები (ბენე ვიტამინი C) და ვიტამინი D₃-ის პრეპარატები (აქვადეტრიმი, ბიოლანდი ჯუნიორი).
მულტივიტამინების მიღება რეკომენდებულია საკვებთან ერთად, სასურველად დილით ან შუადღეს. ცხიმში ხსნადი ვიტამინები (A, D, E, K) უკეთ აბსორბირდება ცხიმოვანი საკვების თანაობისას. ზოგიერთ ადამიანში B ჯგუფის ვიტამინებმა შეიძლება გამოიწვიოს ენერგიის მატება, რაც საღამოს მიღებისას ძილის დარღვევას შეუწყობს ხელს. რკინის შემცველი პრეპარატები შეიძლება გულისრევას იწვევდეს ცარიელ კუჭზე, ამიტომ საკვებთან ერთად მიღება სასურველია (BNF 87).
ჯანმრთელ ადამიანებში, რომლებიც სრულფასოვნად იკვებებიან, მულტივიტამინების რუტინული ხანგრძლივი მიღება სავალდებულო არ არის. თუმცა კონკრეტული რისკ-ჯგუფებისთვის (მალაბსორბცია, ბარიატრიული ქირურგია, ალკოჰოლიზმი) ხანგრძლივი მიღება აუცილებელია. მთავარია ვიტამინები მიღებულ იყოს RDA-ს ფარგლებში და არ გადააჭარბოს ტოლერირების ზედა ზღვარს (UL), განსაკუთრებით ცხიმში ხსნადი ვიტამინებისთვის (WHO Model List).
შარდის ინტენსიური ყვითელი ან ნარინჯისფერი გაფერადება რიბოფლავინის (ვიტამინი B₂) ეფექტია. ეს სრულიად უვნებელი ფენომენია — რიბოფლავინი წყალში ხსნადი ვიტამინია, და ჭარბი რაოდენობა სწრაფად გამოიყოფა თირკმელებით. ფერის ცვლილება მიანიშნებს, რომ ორგანიზმი აბსორბირებს და გამოიყოფს ვიტამინს ნორმალურად.
კატეგორიულად არ არის რეკომენდებული. ზრდასრულთა მულტივიტამინები შეიცავს დოზებს, რომლებიც შეიძლება ტოქსიკური იყოს ბავშვისთვის, განსაკუთრებით ვიტამინი A, რკინა და ვიტამინი D. ბავშვებისთვის უნდა გამოიყენოს მხოლოდ პედიატრიული ფორმულაციები შესაბამისი ასაკობრივი დოზირებით. რკინის შემცველი პრეპარატების ჭარბმა დოზამ შეიძლება ბავშვში სიცოცხლისთვის საშიში მოწამვლა გამოიწვიოს (NICE CKS).
ქიმიურად, სინთეზური ვიტამინების უმეტესობა იდენტურია ბუნებრივი ანალოგებისა. ზოგიერთ შემთხვევაში განსხვავება არსებობს: მაგალითად, ბუნებრივი ვიტამინი E (d-α-ტოკოფეროლი) უფრო ბიოაქტიურია, ვიდრე სინთეზური (dl-α-ტოკოფეროლი). სინთეზური ფოლის მჟავას ბიოშეღწევადობა კი ბუნებრივ ფოლატზე მაღალია (~85% vs ~50%). კლინიკური მტკიცებულებები არ ადასტურებს „ბუნებრივი" მულტივიტამინების უპირატესობას სინთეზურებთან შედარებით ეფექტურობის თვალსაზრისით (EMA SmPC).
ამჟამინდელი მტკიცებულებები არ ადასტურებს, რომ მულტივიტამინების რუტინული მიღება ამცირებს კიბოს რისკს ზოგად პოპულაციაში. USPSTF (2022) დასკვნით, ბეტა-კაროტინისა და ვიტამინი E-ის სუპლემენტაცია კიბოს პრევენციისთვის არ არის რეკომენდებული; მეტიც, ბეტა-კაროტინმა მწეველებში შეიძლება გაზარდოს ფილტვის კიბოს რისკი. ცალკეული ვიტამინების მაღალ დოზებზე საუბარი უნდა განიხილოს ექიმთან კონსულტაციით (USPSTF 2022, NICE NG12).