metformin · INN
metformin (metformin) ხელმისაწვდომია საქართველოში 5 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
მეტფორმინი არის ბიგუანიდების ჯგუფის პერორალური ანტიჰიპერგლიკემიური პრეპარატი, რომელიც წარმოადგენს მე-2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტის მკურნალობის პირველი რიგის სამკურნალწამლო საშუალებას (NICE NG28). იგი ამცირებს ღვიძლში გლუკოზის პროდუქციას, ზრდის ქსოვილების ინსულინმგრძნობელობას და ანელებს ნაწლავში გლუკოზის შეწოვას. მეტფორმინი არ იწვევს ჰიპოგლიკემიას მონოთერაპიის დროს და ხელს უწყობს წონის სტაბილიზაციას ან მცირე კლებას. იგი შეტანილია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ძირითადი მედიკამენტების ნუსხაში (WHO Model List) და გამოიყენება მსოფლიოში 60 წელზე მეტია. გვერდით ეფექტებს შორის ყველაზე ხშირია კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის დარღვევები. ყველაზე სერიოზული, თუმცა იშვიათი გართულება არის ლაქტაციდოზი. საქართველოში ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ბრენდით, მათ შორის ორიგინალური და გენერიკული ფორმები.
მეტფორმინის ჰიდროქლორიდი (INN: Metformin) წარმოადგენს ბიგუანიდების კლასის ანტიჰიპერგლიკემიურ პრეპარატს. ქიმიურად იგი არის N,N-დიმეთილბიგუანიდი, რომელიც სინთეზურად მიღებულია მცენარე Galega officinalis-დან (ფრანგული იასამანი) გამოყოფილი გუანიდინის საფუძველზე.
მეტფორმინი პირველად სინთეზირებული იქნა 1922 წელს, თუმცა კლინიკურ პრაქტიკაში იგი შემოვიდა 1957 წელს ფრანგი ენდოკრინოლოგის ჟან სტერნეს კვლევების შედეგად. ამერიკის შეერთებულ შტატებში FDA-მ მეტფორმინი დაამტკიცა 1995 წელს. დღეისთვის იგი არის მე-2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტის მკურნალობის ყველაზე ფართოდ გამოყენებული პრეპარატი მსოფლიოში და შეტანილია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ძირითადი მედიკამენტების ნუსხაში (WHO Model List).
ფარმაკოლოგიური კლასიფიკაციით მეტფორმინი მიეკუთვნება A10BA02 ჯგუფს (ATC კლასიფიკაცია). განსხვავებით სხვა ანტიდიაბეტური პრეპარატებისგან (სულფონილშარდოვანას წარმოებულები, ინსულინი), მეტფორმინი არ სტიმულირებს ინსულინის სეკრეციას პანკრეასის β-უჯრედებიდან, რის გამოც მას „ანტიჰიპერგლიკემიურ" და არა „ჰიპოგლიკემიურ" პრეპარატს უწოდებენ. UKPDS კვლევამ (1998) აჩვენა, რომ მეტფორმინი ამცირებს კარდიოვასკულარულ სიკვდილიანობას ჭარბწონიან დიაბეტით დაავადებულ პაციენტებში, რაც მას უნიკალურ პოზიციას ანიჭებს ანტიდიაბეტურ თერაპიაში (BNF 87).
მეტფორმინის მოქმედების მექანიზმი მრავალმხრივია და მოიცავს რამდენიმე ძირითად გზას:
მეტფორმინის პირველადი მოქმედების მექანიზმი არის ღვიძლში გლუკოზის პროდუქციის (გლუკონეოგენეზის) დათრგუნვა. იგი აქტივირებს AMP-აქტივირებულ პროტეინკინაზას (AMPK) — უჯრედული ენერგეტიკული ჰომეოსტაზის ძირითად რეგულატორს. AMPK-ის აქტივაცია ხდება მიტოქონდრიის სასუნთქი ჯაჭვის I კომპლექსის ინჰიბიციის შედეგად, რაც იწვევს AMP/ATP თანაფარდობის მატებას. ეს პროცესი აფერხებს გლუკონეოგენეზის საკვანძო ფერმენტების — გლუკოზო-6-ფოსფატაზისა და ფოსფოენოლპირუვატ-კარბოქსიკინაზის (PEPCK) — ექსპრესიას (EMA SmPC).
მეტფორმინი აუმჯობესებს ინსულინმგრძნობელობას ჩონჩხის კუნთებსა და ცხიმოვან ქსოვილში. იგი ხელს უწყობს გლუკოზის ტრანსპორტერის GLUT-4 ტრანსლოკაციას უჯრედის ზედაპირზე, რაც ზრდის ინსულინდამოკიდებული გლუკოზის მიტაცებას პერიფერიულ ქსოვილებში. ამასთან, მეტფორმინი აძლიერებს ინსულინის რეცეპტორის ტიროზინკინაზურ აქტივობას.
მეტფორმინი ანელებს გლუკოზის შეწოვას ნაწლავიდან და ზრდის ანაერობულ გლიკოლიზს ნაწლავის კედელში. უახლესი კვლევები მიუთითებს, რომ მეტფორმინი ასევე ახდენს ნაწლავის მიკრობიომის მოდულაციას, ზრდის GLP-1 (გლუკაგონის მსგავსი პეპტიდი-1) სეკრეციას L-უჯრედებიდან და ცვლის ნაღვლის მჟავების მეტაბოლიზმს.
AMPK-ის აქტივაციის მეშვეობით მეტფორმინი ასევე აფერხებს ლიპოგენეზს, ამცირებს თავისუფალი ცხიმოვანი მჟავების და ტრიგლიცერიდების დონეს სისხლში. ეს მექანიზმი ხსნის მეტფორმინის ხელსაყრელ გავლენას ლიპიდურ პროფილზე. ანტიჰიპერგლიკემიური ეფექტი ვლინდება მხოლოდ ჰიპერგლიკემიის პირობებში, ამიტომ მეტფორმინი მონოთერაპიის სახით არ იწვევს ჰიპოგლიკემიას (BNF 87).
მეტფორმინი წარმოადგენს პირველი რიგის პრეპარატს მე-2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტის მკურნალობისთვის, როგორც მონოთერაპიის, ისე კომბინაციის სახით (NICE NG28). იგი ინიშნება, როდესაც დიეტა და ვარჯიში ვერ უზრუნველყოფს ადექვატურ გლიკემიურ კონტროლს. მეტფორმინი შეიძლება გამოყენებულ იქნას კომბინაციაში:
DPP (Diabetes Prevention Program) კვლევის მიხედვით, მეტფორმინი 31%-ით ამცირებს მე-2 ტიპის დიაბეტის განვითარების რისკს დარღვეული გლუკოზის ტოლერანტობის მქონე პირებში. ზოგიერთ გაიდლაინში რეკომენდებულია პრედიაბეტის მართვისთვის, განსაკუთრებით მაღალი რისკის პაციენტებში (ADA Standards of Care 2026).
მეტფორმინი გამოიყენება პოლიკისტოზური საკვერცხეების სინდრომის მკურნალობაში, განსაკუთრებით ინსულინრეზისტენტობითა და ჰიპერანდროგენიზმით მიმდინარე ფორმებში. იგი აუმჯობესებს ოვულაციას, არეგულირებს მენსტრუალურ ციკლს და ამცირებს ანდროგენების დონეს.
მეტფორმინი გამოიყენება გესტაციური დიაბეტის მკურნალობისთვის, როგორც ალტერნატივა ინსულინთერაპიისა, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც დიეტოთერაპია არ არის საკმარისი (NICE NG3).
მეტფორმინი კვლევის საგანია ანტიეიჯინგის, ონკოპრევენციისა და ნეიროდეგენერაციული დაავადებების კონტექსტში, თუმცა ეს ჩვენებები ჯერჯერობით არ არის ოფიციალურად დამტკიცებული.
დაუყოვნებლივი გამოთავისუფლების ფორმა (IR):
გახანგრძლივებული გამოთავისუფლების ფორმა (XR/MR/SR):
| eGFR (მლ/წთ/1.73მ²) | რეკომენდაცია | |---|---| | ≥60 | დოზის კორექცია არ არის საჭირო | | 45–59 | მაქსიმალური 1000 მგ/დღეში; თირკმლის ფუნქციის მონიტორინგი 3-6 თვეში ერთხელ | | 30–44 | მაქსიმალური 500 მგ/დღეში; ახალი პაციენტებისთვის არ დაინიშნოს; მონიტორინგი 3 თვეში ერთხელ | | <30 | უკუნაჩვენებია |
(NICE NG28; BNF 87)
მძიმე ღვიძლის უკმარისობის დროს მეტფორმინი უკუნაჩვენებია ლაქტაციდოზის გაზრდილი რისკის გამო.
მეტფორმინი უნდა შეწყდეს ოპერაციის დღეს (ან 48 საათით ადრე — დიდი ოპერაციის შემთხვევაში) და განახლდეს თირკმლის ფუნქციის სტაბილიზაციის შემდეგ.
შეწოვა: მეტფორმინი შეიწოვება ძირითადად წვრილი ნაწლავიდან. აბსოლუტური ბიოშეღწევადობა შეადგენს 50-60%-ს. საკვები ამცირებს და აყოვნებს შეწოვას. პლაზმაში პიკური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა 2-3 საათში (IR ფორმა) ან 4-8 საათში (MR ფორმა) (EMA SmPC).
განაწილება: მეტფორმინის განაწილების მოცულობა (Vd) შეადგენს 654 ± 358 ლიტრს. პლაზმის ცილებთან შეკავშირება უმნიშვნელოა (<5%). მეტფორმინი კონცენტრირდება ნაწლავის კედელში, სანერწყვე ჯირკვლებში, ღვიძლსა და თირკმელებში, სადაც მისი კონცენტრაცია რამდენჯერმე აღემატება პლაზმურს.
მეტაბოლიზმი: მეტფორმინი არ განიცდის ჰეპატიკურ მეტაბოლიზმს და არ აქვს აქტიური მეტაბოლიტები. იგი არ მეტაბოლიზდება ციტოქრომ P450 სისტემით, რაც განაპირობებს მედიკამენტური ურთიერთქმედებების დაბალ პოტენციალს.
ექსკრეცია: მეტფორმინი გამოიყოფა უცვლელი სახით თირკმელებით, ტუბულარული სეკრეციისა და გლომერულური ფილტრაციის გზით. თირკმლის კლირენსი შეადგენს დაახლოებით 450-540 მლ/წთ. ნახევარგამოყოფის პერიოდი (t½) პლაზმაში შეადგენს 4-8.7 საათს. სისხლში სტაბილური კონცენტრაცია (steady-state) მიიღწევა 24-48 საათში (BNF 87).
მეტფორმინი არის წონის ნეიტრალური ან ოდნავ წონის შემამცირებელი პრეპარატი, რაც განსაკუთრებულ უპირატესობას ანიჭებს ჭარბწონიან პაციენტებში სხვა ანტიდიაბეტურ საშუალებებთან შედარებით.
იოდშემცველი კონტრასტული საშუალებები: კონტრასტის ინტრავასკულური შეყვანისას მეტფორმინი უნდა შეწყდეს პროცედურამდე 48 საათით ადრე (ან პროცედურის დღეს, თუ eGFR ≥60) და განახლდეს თირკმლის ფუნქციის დადასტურების შემდეგ, რადგან კონტრასტინდუცირებული ნეფროპათია ზრდის ლაქტაციდოზის რისკს (BNF 87).
ალკოჰოლი: ალკოჰოლის ჭარბი მოხმარება მნიშვნელოვნად ზრდის ლაქტაციდოზის რისკს, რადგან ალკოჰოლი აძლიერებს ლაქტატის წარმოქმნას და აფერხებს გლუკონეოგენეზს.
ACE ინჰიბიტორები და ARB-ები: შეიძლება გამოიწვიოს თირკმლის ფუნქციის გაუარესება, რაც ზრდის მეტფორმინის კუმულაციისა და ლაქტაციდოზის რისკს. საჭიროა თირკმლის ფუნქციის მონიტორინგი.
დიურეტიკები (განსაკუთრებით მარყუჟის დიურეტიკები): შეიძლება გამოიწვიოს დეჰიდრატაცია და თირკმლის ფუნქციის დარღვევა.
NSAID-ები (არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები): იბუპროფენი, დიკლოფენაკი და სხვა NSAID-ები შეიძლება გააუარესონ თირკმლის ფუნქცია.
კორტიკოსტეროიდები: ანტაგონიზმი — კორტიკოსტეროიდები ზრდის სისხლის გლუკოზის დონეს, რაც ამცირებს მეტფორმინის ეფექტურობას.
ციმეტიდინი: კატიონური ტრანსპორტერების (OCT) კონკურენტული ინჰიბიცია ზრდის მეტფორმინის პლაზმურ კონცენტრაციას 60%-ით (EMA SmPC).
სხვა ანტიდიაბეტური პრეპარატები: სულფონილშარდოვანას წარმოებულებთან ან ინსულინთან კომბინაციისას ჰიპოგლიკემიის რისკი მატულობს.
მეტფორმინი გადადის პლაცენტაში. FDA-ს ყოფილი კატეგორია — B. ეპიდემიოლოგიური მონაცემები (მეტა-ანალიზები და MiG კვლევა) არ ადასტურებს ტერატოგენულობას ან ფეტალურ ტოქსიკურობას. NICE (NG3) რეკომენდაციით, მეტფორმინი შეიძლება გამოყენებულ იქნას გესტაციური დიაბეტის სამკურნალოდ, როდესაც დიეტოთერაპია არ არის საკმარისი. თუმცა, ზოგიერთი გაიდლაინი (ADA) ინსულინს უპირატესობას ანიჭებს ორსულობაში.
პრეგესტაციური მე-2 ტიპის დიაბეტის შემთხვევაში ინსულინი რჩება სტანდარტულ თერაპიად, თუმცა მეტფორმინი შეიძლება გამოყენებულ იქნას დამატებით ან ალტერნატივულად კლინიკური სიტუაციიდან გამომდინარე.
PCOS-ით დაავადებულ ქალებში მეტფორმინის I ტრიმესტრში გამოყენების მონაცემები არ აჩვენებს მალფორმაციების რისკის მატებას (EMA SmPC).
მეტფორმინი გამოიყოფა დედის რძეში დაბალი კონცენტრაციით (მაქსიმალური დოზის <1%). ჩვილისთვის ექსპოზიცია მინიმალურია. BNF-ის რეკომენდაციით, მეტფორმინი შეიძლება გამოყენებულ იქნას ლაქტაციის პერიოდში სიფრთხილით (BNF 87).
საქართველოში მეტფორმინი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ბრენდით:
მეტფორმინი ასევე ხელმისაწვდომია სხვადასხვა გენერიკული სახელწოდებით 500 მგ, 850 მგ და 1000 მგ დოზებში. პაციენტებს ურჩიეთ, მიმართონ ფარმაცევტს კონკრეტული ბრენდების ხელმისაწვდომობის შესახებ. გახანგრძლივებული გამოთავისუფლების ფორმები (XR, MR, SR) უპირატესია კუჭ-ნაწლავის გვერდითი ეფექტების შემცირების თვალსაზრისით (WHO Model List).
მეტფორმინი უნდა მიიღოთ საკვების მიღებასთან ერთად ან მიღებისთანავე — ეს ამცირებს კუჭ-ნაწლავის გვერდით ეფექტებს. დაუყოვნებლივი გამოთავისუფლების ფორმა (ჩვეულებრივი ტაბლეტი) მიიღება 2-3-ჯერ დღეში, ხოლო გახანგრძლივებული გამოთავისუფლების ფორმა (XR/MR) — ჩვეულებრივ ერთხელ დღეში, ვახშმის დროს. ტაბლეტი უნდა გადაყლაპოთ მთლიანად, დაღეჭვის გარეშე, განსაკუთრებით MR ფორმის შემთხვევაში (BNF 87).
მეტფორმინი ჩვეულებრივ არ იწვევს მნიშვნელოვან წონის კლებას, თუმცა იგი არ ზრდის წონას (განსხვავებით ინსულინისა და სულფონილშარდოვანას წარმოებულებისგან). ზოგიერთ პაციენტში შეიძლება დაფიქსირდეს 1-3 კგ წონის კლება, რაც ნაწილობრივ მადის დაქვეითებით და ნაწილობრივ მეტაბოლური ეფექტებით არის განპირობებული. მეტფორმინი არ არის რეგისტრირებული, როგორც წონის შემამცირებელი პრეპარატი.
კუჭ-ნაწლავის სიმპტომები (გულისრევა, დიარეა, მუცლის შებერვა) ხშირია მკურნალობის დასაწყისში და ჩვეულებრივ ქრება 1-2 კვირაში. მათ შესამცირებლად: 1) დაიწყეთ დაბალი დოზით და თანდათანობით გაზარდეთ; 2) მიიღეთ საკვებთან ერთად; 3) განიხილეთ გახანგრძლივებული გამოთავისუფლების ფორმაზე (MR/XR) გადასვლა, რომელიც უკეთ აიტანება. თუ სიმპტომები არ ქრება, მიმართეთ ექიმს (NICE NG28).
დიახ. რეკომენდებულია: 1) თირკმლის ფუნქციის (eGFR) კონტროლი — მკურნალობის დაწყებამდე, შემდეგ წელიწადში მინიმუმ 1-ჯერ (eGFR <60-ის შემთხვევაში — 3-6 თვეში ერთხელ); 2) HbA1c — 3-6 თვეში ერთხელ გლიკემიური კონტროლის შესაფასებლად; 3) B12 ვიტამინის დონე — ყოველ 2-3 წელიწადში ხანგრძლივი მიღებისას, განსაკუთრებით თუ ანემია ან ნეიროპათია ვლინდება (BNF 87; NICE NG28).
ალკოჰოლის ზომიერი მიღება (მცირე რაოდენობით, საკვებთან ერთად) ჩვეულებრივ დაშვებულია, თუმცა ჭარბი ალკოჰოლის მოხმარება მკაცრად აკრძალულია, რადგან ალკოჰოლი მნიშვნელოვნად ზრდის ლაქტაციდოზის რისკს. ალკოჰოლი ასევე ხელს უწყობს ჰიპოგლიკემიას და ართულებს გლიკემიურ კონტროლს. ქრონიკული ალკოჰოლიზმი წარმოადგენს მეტფორმინის აბსოლუტურ უკუჩვენებას (EMA SmPC).
არა. მეტფორმინის მიღება არ უნდა შეწყდეს ექიმთან კონსულტაციის გარეშე. მიუხედავად იმისა, რომ მეტფორმინი არ იწვევს „მოხსნის სინდრომს", მისი უეცარი შეწყვეტა გამოიწვევს სისხლის გლუკოზის დონის მატებას და გლიკემიური კონტროლის გაუარესებას. თუ თავს უკეთესად გრძნობთ ან წონა შეგიმცირდათ, ექიმმა შეიძლება დოზა შეგიცვალოთ, მაგრამ დამოუკიდებლად ნუ მიიღებთ გადაწყვეტილებას.