loperamide · INN
loperamide (loperamide) ხელმისაწვდომია საქართველოში 8 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
დიალაკი 120მგ #40კაფს
OTCდიალაკი 120მგ #40კაფს · 120 mg · capsules
დიალაკი 40მგ/მლ 30მლ წვეთები
OTCდიალაკი 40მგ/მლ 30მლ წვეთები · 40 mg · drops
დიალაკი ფორტე 240მგ #20კაფს
OTCდიალაკი ფორტე 240მგ #20კაფს · 240 mg · capsules
ლოპერამიდი
OTCLoperamide · 2 mg · capsules
ლოპერამიდი 2მგ #10კაფს (ლატვ)
OTCლოპერამიდი 2მგ #10კაფს (ლატვ) · 2 mg · capsules
ლოპერამიდი 2მგ #20კაფს
OTCლოპერამიდი 2მგ #20კაფს · 2 mg · capsules
ლოპერამიდი 2მგ #20ტ
OTCლოპერამიდი 2მგ #20ტ · 2 mg · tablets
ლოპერამიდი(იმოდიუმი)სლავია2მგ#10კ
OTCლოპერამიდი(იმოდიუმი)სლავია2მგ#10კ · 2 mg · tablets
ლოპერამიდი (Loperamide) არის სინთეზური ოპიოიდური რეცეპტორების აგონისტი, რომელიც მოქმედებს ნაწლავის კედელზე და ამცირებს პერისტალტიკას. იგი გამოიყენება მწვავე და ქრონიკული დიარეის სამკურნალოდ — როგორც არასპეციფიკური, ისე მოგზაურთა დიარეისა და გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომთან (IBS) ასოცირებული დიარეის დროს. პრეპარატი ნაწლავის ლუმენში მოქმედებს ოპიოიდურ μ-რეცეპტორებზე, რითაც ანელებს ნაწლავთა მოტორიკას, ზრდის წყლისა და ელექტროლიტების რეაბსორბციას და ამცირებს განავლის მოცულობასა და სიხშირეს. ლოპერამიდი ხასიათდება მინიმალური სისტემური შეწოვით და ცენტრალურ ნერვულ სისტემაზე პრაქტიკულად არ მოქმედებს თერაპიულ დოზებში. იგი ხელმისაწვდომია ურეცეპტოდ (OTC) და ფართოდ გამოიყენება მსოფლიოში, მათ შორის საქართველოში (BNF 87, WHO Model List).
ლოპერამიდი (INN: Loperamide) არის პიპერიდინის წარმოებული, სინთეზური ოპიოიდი, რომელიც მიეკუთვნება ანტიდიარეული საშუალებების ჯგუფს (ATC კოდი: A07DA03). იგი პირველად სინთეზირებულ იქნა Janssen Pharmaceutica-ს ლაბორატორიაში 1969 წელს პოლ ჯანსენის (Paul Janssen) ხელმძღვანელობით. კომერციულ ბაზარზე პრეპარატი გამოჩნდა 1976 წელს სავაჭრო სახელწოდებით Imodium® და თავდაპირველად რეცეპტით გაიცემოდა. 1988 წელს აშშ-ში FDA-მ ლოპერამიდი ურეცეპტო პრეპარატის (OTC) სტატუსში გადაიყვანა, რაც მისი უსაფრთხოების პროფილის დასტურია (EMA SmPC).
ფარმაკოლოგიურად ლოპერამიდი განსხვავდება კლასიკური ოპიოიდებისგან იმით, რომ მას აქვს მაღალი აფინობა ნაწლავის კედელში არსებული μ-ოპიოიდური რეცეპტორებისადმი, მაგრამ პრაქტიკულად ვერ გადალახავს ჰემატოენცეფალურ ბარიერს თერაპიულ დოზებში. ეს თვისება განპირობებულია P-გლიკოპროტეინის (P-gp) ეფლუქსური ტუმბოს აქტიურობით, რომელიც პრეპარატს ცენტრალური ნერვული სისტემიდან უკან ატრანსპორტირებს. შესაბამისად, ლოპერამიდი არ იწვევს ანალგეზიას, ეიფორიას ან სუნთქვის დეპრესიას სტანდარტულ დოზებში.
ლოპერამიდი შედის ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის ძირითადი წამლების ნუსხაში (WHO Model List of Essential Medicines) როგორც ანტიდიარეული საშუალება, რაც ხაზს უსვამს მის მნიშვნელობას საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სისტემაში.
ლოპერამიდის ანტიდიარეული მოქმედება რამდენიმე ურთიერთდაკავშირებული მექანიზმით ხორციელდება:
μ-ოპიოიდური რეცეპტორების აგონიზმი: ლოპერამიდი სელექციურად უკავშირდება ნაწლავის კუნთოვანი გარსის (muscularis) და მიენტერული (ავერბახის) წნულის μ-ოპიოიდურ რეცეპტორებს. ეს ურთიერთქმედება იწვევს ადენილატციკლაზას ინჰიბირებას, რაც ამცირებს უჯრედშიდა ციკლური ადენოზინმონოფოსფატის (cAMP) კონცენტრაციას. შედეგად თრგუნავს აცეტილქოლინისა და პროსტაგლანდინების გამოთავისუფლებას მიენტერული წნულიდან (BNF 87).
ნაწლავის მოტორიკის შემცირება: პრეპარატი ამცირებს ნაწლავის წრიული და გრძივი კუნთების ტონუსსა და პროპულსიურ პერისტალტიკას. ეს იწვევს ნაწლავის შიგთავსის ტრანზიტის დროის გახანგრძლივებას, რაც ხელს უწყობს წყლისა და ელექტროლიტების რეაბსორბციას ნაწლავის ლორწოვანი გარსიდან.
სეკრეციის ინჰიბირება: ლოპერამიდი ამცირებს ქლორიდის იონების სეკრეციას ნაწლავის ეპითელური უჯრედებიდან კალმოდულინის ინჰიბირების გზით. ეს მექანიზმი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია სეკრეტორული დიარეის დროს, რომელიც ბაქტერიული ტოქსინებით ან სხვა სეკრეტოგენური ფაქტორებით არის გამოწვეული.
ანალური სფინქტერის ტონუსის გაზრდა: ლოპერამიდი ზრდის შიდა ანალური სფინქტერის ტონუსს, რაც ამცირებს ფეკალურ ინკონტინენციას და გადაუდებელი დეფეკაციის განცდას. ეს ეფექტი კლინიკურად მნიშვნელოვანია ფეკალური ინკონტინენციით შეწუხებული პაციენტებისთვის (NICE NG136).
ჰემატოენცეფალური ბარიერი: როგორც უკვე აღინიშნა, ლოპერამიდი P-გლიკოპროტეინის (P-gp, MDR1, ABCB1) სუბსტრატია. ეს ტრანსპორტერი, რომელიც ექსპრესირდება ჰემატოენცეფალური ბარიერის ენდოთელურ უჯრედებში, აქტიურად გამოიტანს პრეპარატს ცნს-დან, რაც უზრუნველყოფს ცენტრალური ოპიოიდური ეფექტების არარსებობას. თუმცა, P-gp ინჰიბიტორებთან (მაგ., ქინიდინი) ერთდროული გამოყენებისას ან მაღალი დოზების მიღებისას შესაძლებელია ცნს-ში პრეპარატის კონცენტრაციის მატება, რაც საშიშია (EMA SmPC).
ლოპერამიდი გამოიყენება შემდეგი მდგომარეობების სამკურნალოდ:
ლოპერამიდი პირველი რიგის OTC საშუალებაა მოზრდილებსა და 12 წელზე მეტი ასაკის მოზარდებში მწვავე დიარეის სიმპტომური მკურნალობისთვის. იგი განსაკუთრებით ეფექტიანია წყლიანი დიარეის შემთხვევაში, როცა ინფექციური ეტიოლოგია გამორიცხულია ან საკვები ტოქსიკოინფექციის მსუბუქი ფორმაა (BNF 87).
პრეპარატი ფართოდ გამოიყენება მოგზაურთა დიარეის დროს როგორც სიმპტომური საშუალება. რეკომენდებულია ანტიბიოტიკოთერაპიასთან კომბინაციაში მძიმე შემთხვევებში (WHO რეკომენდაციები).
ქრონიკული დიარეის სიმპტომური მკურნალობა, მათ შორის გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომის (IBS-D, დიარეის ტიპი) დროს. NICE-ის რეკომენდაციებით, ლოპერამიდი არის პირველი რიგის ანტიდიარეული საშუალება IBS-D-ს დროს (NICE NG136).
კრონის დაავადების და წყლულოვანი კოლიტის დროს ლოპერამიდი შეიძლება გამოყენებულ იქნას დიარეის სიმპტომური კონტროლისთვის, თუმცა სიფრთხილეა საჭირო მწვავე გამწვავებების დროს ტოქსიკური მეგაკოლონის რისკის გამო.
ილეოსტომიის შემდეგ ნაწლავის შიგთავსის მოცულობის შესამცირებლად და ელექტროლიტური ბალანსის შენარჩუნებისთვის (BNF 87).
თუმცა ოფიციალური ჩვენება არ არის, ლოპერამიდი ხშირად გამოიყენება „off-label" ფეკალური ინკონტინენციის სამკურნალოდ ანალური სფინქტერის ტონუსის გაზრდის უნარის გამო.
მნიშვნელოვანი შენიშვნა: ლოპერამიდი სიმპტომური საშუალებაა და არ მკურნალობს დიარეის მიზეზს. ინფექციური დიარეის (ინვაზიური ბაქტერიული, სისხლიანი განავალი, ცხელება) დროს მისი გამოყენება, როგორც წესი, არ არის რეკომენდებული Clostridium difficile-ით გამოწვეული დიარეის დროს (EMA SmPC).
მწვავე დიარეა:
ქრონიკული დიარეა:
შეწოვა (აბსორბცია): ლოპერამიდი პერორალური მიღების შემდეგ კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან კარგად შეიწოვება, თუმცა პირველი გავლის ეფექტის (first-pass effect) გამო ბიოშეღწევადობა საკმაოდ დაბალია და შეადგენს დაახლოებით 0,3%. პლაზმაში მაქსიმალური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა კაფსულის მიღებიდან დაახლოებით 5 საათში, ხოლო ტაბლეტის შემთხვევაში — 4 საათში (EMA SmPC).
განაწილება (დისტრიბუცია): ლოპერამიდი მაღალი ხარისხით უკავშირდება პლაზმის ცილებს — დაახლოებით 95%, ძირითადად ალბუმინს. განაწილების მოცულობა შეადგენს დაახლოებით 2,5 ლ/კგ. როგორც აღინიშნა, პრეპარატი P-გლიკოპროტეინის სუბსტრატია და პრაქტიკულად ვერ აღწევს ჰემატოენცეფალურ ბარიერში.
მეტაბოლიზმი: ლოპერამიდი ექსტენსიურად მეტაბოლიზდება ღვიძლში ციტოქრომ P450 ფერმენტული სისტემის მეშვეობით, უპირატესად CYP3A4 და CYP2C8 იზოფერმენტებით. ძირითადი მეტაბოლური გზა არის ოქსიდაციური N-დემეთილირება. მეტაბოლიტებს ანტიდიარეული აქტივობა არ გააჩნიათ.
ექსკრეცია (გამოყოფა): ლოპერამიდი ძირითადად გამოიყოფა განავლით (>50%) კონიუგირებული მეტაბოლიტების სახით ნაღვლის მეშვეობით. შარდით გამოიყოფა 1%-ზე ნაკლები. ელიმინაციის ნახევარგამოყოფის პერიოდი (t½) საშუალოდ შეადგენს 9-14 საათს (დიაპაზონი: 7-15 საათი). ღვიძლის ფუნქციის დარღვევისას ნახევარგამოყოფის პერიოდი შესაძლოა მნიშვნელოვნად გაიზარდოს (BNF 87).
ლოპერამიდი ზოგადად კარგად აიტანება თერაპიულ დოზებში. გვერდითი ეფექტები ხშირად დოზადამოკიდებულია.
ბოლო წლებში გაიზარდა ლოპერამიდის ბოროტად გამოყენების შემთხვევები, როდესაც პრეპარატი მაღალ დოზებში მიიღება ოპიოიდური ეფექტის მიღწევის ან ოპიოიდური აბსტინენციის შესამსუბუქებლად. ასეთ შემთხვევებში აღინიშნება სერიოზული კარდიოტოქსიკურობა, QT ინტერვალის გახანგრძლივება, პარკუჭების ფიბრილაცია და სიკვდილი (FDA, EMA SmPC).
P-გლიკოპროტეინის (P-gp) ინჰიბიტორები: ქინიდინი, რიტონავირი, ერითრომიცინი, ვერაპამილი, იტრაკონაზოლი — ეს პრეპარატები ბლოკავს P-gp-ს, რაც ზრდის ლოპერამიდის კონცენტრაციას პლაზმასა და ცნს-ში. ამ კომბინაციამ შეიძლება გამოიწვიოს ცენტრალური ოპიოიდური ეფექტები (სუნთქვის დეპრესია) და კარდიოტოქსიკურობა. ერთდროული გამოყენება თავიდან უნდა იქნეს აცილებული (FDA Safety Communication).
CYP3A4 ინჰიბიტორები: კეტოკონაზოლი, იტრაკონაზოლი, ფლუკონაზოლი, კლარითრომიცინი — ამ პრეპარატებთან ერთდროული გამოყენება ზრდის ლოპერამიდის პლაზმურ კონცენტრაციას, თუმცა სისტემური ბიოშეღწევადობა კვლავ დაბალი რჩება. მიუხედავად ამისა, სიფრთხილეა საჭირო (EMA SmPC).
CYP2C8 ინჰიბიტორები: გემფიბროზილი — მნიშვნელოვნად ზრდის ლოპერამიდის ექსპოზიციას. ერთდროული გამოყენება არ არის რეკომენდებული.
QT ინტერვალის გამხანგრძლივებელი პრეპარატები: ამიოდარონი, სოტალოლი, ფლუოროქინოლონები, მაკროლიდები — ლოპერამიდთან (განსაკუთრებით მაღალ დოზებში) ერთად ზრდიან QT-გახანგრძლივების და ფატალური არითმიის რისკს (BNF 87).
ორალური რეჰიდრატაციის ხსნარები (ORS): ერთდროულად გამოიყენება და ურთიერთქმედება არ აქვს — ORS პირველი რიგის მკურნალობაა, ლოპერამიდი ემატება სიმპტომური შემსუბუქებისთვის.
დესმოპრესინი: ლოპერამიდმა შეიძლება გაზარდოს დესმოპრესინის შეწოვა ნაწლავიდან, რაც ჰიპონატრიემიის რისკს ზრდის.
ლოპერამიდი FDA-ს ყოფილი კლასიფიკაციით მიეკუთვნებოდა C კატეგორიას. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა არ გამოავლინა ტერატოგენულობა, თუმცა ადამიანებში ადეკვატური კონტროლირებული კვლევები არ არსებობს. ეპიდემიოლოგიური მონაცემები (შვედეთისა და ჰუნგარიის რეგისტრები) არ მიუთითებს მალფორმაციის მომატებულ რისკზე, თუმცა მონაცემები შეზღუდულია.
ლოპერამიდი მცირე რაოდენობით გადადის დედის რძეში (კონცენტრაცია ძალიან დაბალია). დაბალი ბიოშეღწევადობისა და მინიმალური სისტემური ექსპოზიციის გათვალისწინებით, მოკლევადიანი გამოყენება ძუძუთი კვების პერიოდში ზოგადად უსაფრთხოდ მიიჩნევა (BNF 87). ამის მიუხედავად, რეკომენდებულია ექიმთან კონსულტაცია.
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ლოპერამიდი ხელმისაწვდომია რამდენიმე სავაჭრო სახელწოდებით:
ლოპერამიდი საქართველოში ფარმაცევტის რეკომენდაციით გაიცემა (OTC პრეპარატი) რეცეპტის გარეშე. დეტალური ინფორმაცია კონკრეტული ბრენდების შესახებ იხილეთ შესაბამის გვერდებზე: /medications/loperamidi.
ლოპერამიდი მოქმედებას იწყებს პერორალური მიღებიდან დაახლოებით 1-3 საათში. მაქსიმალური ეფექტი, როგორც წესი, მიიღწევა 16-24 საათში. კაფსულის ფორმა ოდნავ ნელა იწოვება ტაბლეტთან შედარებით. ენაზე ადნობადი ფორმა (Imodium Instant) მოხერხებულია წყლის გარეშე მისაღებად, თუმცა შეწოვის სიჩქარე არსებითად არ განსხვავდება.
დიახ, ლოპერამიდი შეიძლება გამოყენებულ იქნას ანტიბიოტიკოთერაპიის ფონზე სიმპტომური შემსუბუქებისთვის, მაგალითად, მოგზაურთა დიარეის დროს. თუმცა, არ არის რეკომენდებული Clostridioides difficile-ით გამოწვეული ანტიბიოტიკ-ასოცირებული დიარეის დროს, რადგან პერისტალტიკის შემცირებამ შეიძლება გააუარესოს მდგომარეობა და ტოქსიკური მეგაკოლონის რისკი გაზარდოს (BNF 87).
OTC (ურეცეპტო) გამოყენებისას მწვავე დიარეის დროს — არაუმეტეს 48 საათისა. თუ დიარეა არ შემცირდა 2 დღეში, აუცილებლად მიმართეთ ექიმს. ქრონიკული დიარეის დროს (მაგ., IBS-D), ექიმის მეთვალყურეობით, ლოპერამიდი შეიძლება გამოყენებულ იქნას ხანგრძლივად, პერიოდული გადაფასებით (NICE NG136).
ლოპერამიდის ჭარბი დოზა სახიფათოა და შეიძლება გამოიწვიოს: მძიმე ყაბზობა, ნაწლავის პარალიტიკური ილეუსი, შარდის რეტენცია, ცნს-ის დეპრესია (ძილიანობა, მიოზი, კუნთების ჰიპერტონუსი), QT ინტერვალის გახანგრძლივება, პარკუჭების ტაქიკარდია (Torsades de Pointes) და კარდიული არესტი. ჭარბი დოზის შემთხვევაში საჭიროა ნალოქსონის მიღება (ოპიოიდური ანტიდოტი) და სასწრაფო სამედიცინო დახმარება (FDA Safety Communication).
ლოპერამიდი არ არის რეკომენდებული 6 წლამდე ასაკის ბავშვებში. 6-12 წლის ბავშვებში გამოიყენება მხოლოდ ექიმის დანიშნულებით, შესაბამისი დოზით. ბავშვებში დიარეის მკურნალობის ძირითადი საშუალებაა ორალური რეჰიდრატაცია (ORS), ხოლო ანტიდიარეული პრეპარატები მეორეხარისხოვანია (WHO რეკომენდაციები, BNF for Children).
თერაპიულ დოზებში (2-16 მგ/დღეში) ლოპერამიდი არ ითვლება დამაჩვევებელ პრეპარატად, რადგან ჰემატოენცეფალურ ბარიერს ვერ გადალახავს და ცნს-ზე ოპიოიდურ ეფექტს არ ახდენს. თუმცა, სუპრათერაპიულ დოზებში (>100 მგ/დღეში) შესაძლებელია P-gp-ის სატურაცია, ცნს-ში შეღწევა და ოპიოიდური ეფექტების განვითარება, რაც ბოროტად გამოყენების საფუძველია. FDA-მ 2016 წელს გამოსცა გაფრთხილება ამ საკითხთან დაკავშირებით.