levonorgestrel · INN
levonorgestrel (levonorgestrel) ხელმისაწვდომია საქართველოში 5 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ლევონორგესტრელი არის სინთეზური პროგესტინი (პროგესტაგენი), რომელიც ფართოდ გამოიყენება კონტრაცეფციის მიზნით. იგი წარმოადგენს ნორგესტრელის ბიოლოგიურად აქტიურ ლევოროტატორულ ენანტიომერს. ლევონორგესტრელი ხელმისაწვდომია მრავალი ფორმით: ორალური კომბინირებული კონტრაცეპტივები, გადაუდებელი კონტრაცეფციის ტაბლეტები (პოსტკოიტალური), საშვილოსნოსშიდა სისტემები (IUS) და იმპლანტები. გადაუდებელი კონტრაცეფციის შემთხვევაში, 1.5 მგ ერთჯერადი დოზა მიიღება დაუცველი სქესობრივი კონტაქტიდან 72 საათის განმავლობაში. საშვილოსნოსშიდა სისტემა (მაგ., მირენა) უზრუნველყოფს ხანგრძლივ კონტრაცეფციას 5 წლამდე პერიოდით და ასევე გამოიყენება მენორაგიის მკურნალობისთვის. პრეპარატი ზოგადად კარგად აიტანება, თუმცა შესაძლოა გამოიწვიოს მენსტრუალური ციკლის დარღვევა, თავის ტკივილი და გულისრევა (BNF 87).
ლევონორგესტრელი (INN: Levonorgestrel) არის მეორე თაობის სინთეზური პროგესტინი, რომელიც ქიმიურად წარმოადგენს 19-ნორტესტოსტერონის წარმოებულს. იგი არის ნორგესტრელის ბიოლოგიურად აქტიური (-)-ენანტიომერი და ერთ-ერთი ყველაზე ფართოდ გამოყენებული პროგესტაგენია მსოფლიოში.
პრეპარატი პირველად სინთეზირებულ იქნა 1960-იან წლებში და 1970-იანი წლებიდან დაიწყო მისი აქტიური კლინიკური გამოყენება კონტრაცეფციის სფეროში. ლევონორგესტრელი შეტანილია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ძირითადი მედიკამენტების ნუსხაში, როგორც აუცილებელი პრეპარატი რეპროდუქციული ჯანმრთელობისთვის (WHO Model List).
ფარმაკოლოგიური თვალსაზრისით, ლევონორგესტრელი მიეკუთვნება გონადოტროპინების ინჰიბიტორებისა და გენიტალური სისტემის ჰორმონების ჯგუფს (ATC კოდი: G03AC03 — მონოკომპონენტური პროგესტაგენი; G03AD01 — გადაუდებელი კონტრაცეფცია). პრეპარატი ხასიათდება ძლიერი პროგესტაგენული აქტივობით, სუსტი ანდროგენული ეფექტით და არ ავლენს ესტროგენულ მოქმედებას.
ლევონორგესტრელის მიწოდების ფორმები მოიცავს: ორალურ ტაბლეტებს (კომბინირებულ და მინი-აბებს), გადაუდებელი კონტრაცეფციის ტაბლეტებს (0.75 მგ × 2 ან 1.5 მგ × 1), საშვილოსნოსშიდა ჰორმონალურ სისტემებს (IUS), კანქვეშა იმპლანტებს. ეს მრავალფეროვნება მას ერთ-ერთ ყველაზე ვერსატილურ კონტრაცეპტიურ აგენტად აქცევს (EMA SmPC).
ლევონორგესტრელი თავის ფარმაკოლოგიურ ეფექტს ახორციელებს პროგესტერონის რეცეპტორებთან (PR) შეკავშირების გზით. იგი ავლენს მაღალ აფინობას პროგესტერონის რეცეპტორის მიმართ და მოქმედებს როგორც ძლიერი პროგესტაგენული აგონისტი.
ოვულაციის სუპრესია: ლევონორგესტრელი აინჰიბირებს ჰიპოთალამუს-ჰიპოფიზის ღერძს, რითაც ამცირებს გონადოტროპინ-რილიზინგ ჰორმონის (GnRH) პულსურ სეკრეციას. ეს იწვევს ლუტეინიზირებული ჰორმონის (LH) პიკის დათრგუნვას და, შესაბამისად, ოვულაციის პრევენციას. ფოლიკულმასტიმულირებელი ჰორმონის (FSH) სეკრეციაც ნაწილობრივ დათრგუნულია (BNF 87).
საშვილოსნოს ყელის ლორწოვანის ცვლილება: პრეპარატი ზრდის ცერვიკალური ლორწოს სიბლანტეს, რაც ქმნის ფიზიკურ ბარიერს სპერმატოზოიდების პენეტრაციისთვის. ეს მექანიზმი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მინი-აბებისა და საშვილოსნოსშიდა სისტემების შემთხვევაში.
ენდომეტრიუმის ცვლილება: ლევონორგესტრელი იწვევს ენდომეტრიუმის ატროფიას და დეციდუალიზაციის ინჰიბიციას, რაც ამცირებს იმპლანტაციის შესაძლებლობას. საშვილოსნოსშიდა სისტემის გამოყენებისას ეს ეფექტი განსაკუთრებით გამოხატულია — ენდომეტრიუმი ხდება თხელი და ინაქტიური.
ტუბარული მოძრაობის ცვლილება: პრეპარატი ასევე ზემოქმედებს საკვერცხულის მილის პერისტალტიკაზე, რაც აფერხებს კვერცხუჯრედის ტრანსპორტს.
პოსტკოიტალური გამოყენებისას ლევონორგესტრელის მთავარი მექანიზმი არის ოვულაციის შეფერხება ან დაყოვნება. თუ პრეპარატი მიღებულია LH პიკამდე, ის ეფექტურად აფერხებს ფოლიკულის რუპტურას. ოვულაციის შემდეგ მიღებული ლევონორგესტრელის ეფექტურობა მნიშვნელოვნად მცირდება. მნიშვნელოვანია, რომ ლევონორგესტრელი არ აფერხებს უკვე იმპლანტირებულ ორსულობას და, შესაბამისად, არ არის აბორტიფაციენტი (EMA SmPC).
ანდროგენულ რეცეპტორებთან სუსტი შეკავშირება ხსნის ზოგიერთ გვერდით ეფექტს, მაგალითად აკნეს ან ჰირსუტიზმს, თუმცა ეს ეფექტები, როგორც წესი, კლინიკურად უმნიშვნელოა.
ლევონორგესტრელი გამოიყენება მრავალი კლინიკური ჩვენებით, რომელთა უმრავლესობა დაკავშირებულია რეპროდუქციული ჯანმრთელობის მართვასთან.
კომბინირებული ორალური კონტრაცეპტივები (COC): ლევონორგესტრელი ეთინილესტრადიოლთან კომბინაციაში გამოიყენება ყოველდღიური ორალური კონტრაცეფციის მიზნით. ეს კომბინაცია განიხილება, როგორც „ოქროს სტანდარტი" კომბინირებულ კონტრაცეპტივებს შორის თრომბოემბოლიური რისკის ყველაზე დაბალი პროფილის გამო (NICE NG136).
მხოლოდ პროგესტაგენული აბები (POP/მინი-აბი): ლევონორგესტრელი 30 მკგ დოზით გამოიყენება, როგორც მონოკომპონენტური ორალური კონტრაცეპტივი, განსაკუთრებით ქალებში, რომლებსაც ესტროგენული კომპონენტის უკუჩვენება აქვთ.
ლევონორგესტრელი 1.5 მგ დოზით არის პირველი არჩევანის პრეპარატი გადაუდებელი კონტრაცეფციისთვის დაუცველი სქესობრივი კონტაქტიდან 72 საათის (3 დღის) განმავლობაში. ეფექტურობა მაქსიმალურია პირველი 12 საათის განმავლობაში და პროგრესულად მცირდება დროის გასვლასთან ერთად (BNF 87).
ლევონორგესტრელის შემცველი საშვილოსნოსშიდა სისტემა (LNG-IUS) გამოიყენება:
ლევონორგესტრელის შემცველი კანქვეშა იმპლანტები უზრუნველყოფენ ხანგრძლივ კონტრაცეფციას 3-5 წლის პერიოდით (WHO Model List).
ლევონორგესტრელის დოზირება მნიშვნელოვნად განსხვავდება ჩვენებისა და მიწოდების ფორმის მიხედვით.
მოზრდილები და მოზარდები:
ღებინების შემთხვევაში: თუ ღებინება მოხდა ტაბლეტის მიღებიდან 3 საათის განმავლობაში, საჭიროა განმეორებითი დოზის მიღება.
თირკმლის უკმარისობა: დოზის კორექცია საჭირო არ არის. ღვიძლის უკმარისობა: მძიმე ღვიძლის დაავადების დროს ლევონორგესტრელი უკუნაჩვენებია, რადგან მეტაბოლიზმი მნიშვნელოვნად დარღვეულია (EMA SmPC).
ლევონორგესტრელი პერორალური მიღებისას სწრაფად და თითქმის სრულად აბსორბირდება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. ბიოხელმისაწვდომობა შეადგენს დაახლოებით 100%-ს, რადგან პრეპარატი თითქმის არ განიცდის პირველი გავლის ეფექტს. პლაზმაში პიკური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა 1-2 საათში პერორალური მიღების შემდეგ (EMA SmPC).
ლევონორგესტრელი მაღალი ხარისხით უკავშირდება პლაზმის ცილებს — დაახლოებით 50% სქესობრივი ჰორმონების მაბოჭავ გლობულინს (SHBG) და 47.5% ალბუმინს. მხოლოდ დაახლოებით 2.5% ცირკულირებს თავისუფალ ფორმაში. განაწილების მოცულობა შეადგენს დაახლოებით 1.8 ლ/კგ.
პრეპარატი მეტაბოლიზდება ღვიძლში, ძირითადად ციტოქრომ P450 ფერმენტული სისტემის მეშვეობით (CYP3A4). მთავარი მეტაბოლური გზებია რედუქცია, ჰიდროქსილირება და კონიუგაცია (გლუკურონიდაცია და სულფატაცია). მეტაბოლიტები ფარმაკოლოგიურად არააქტიურია.
ლევონორგესტრელი და მისი მეტაბოლიტები გამოიყოფა დაახლოებით თანაბრად შარდითა და განავლით. ნახევარგამოყოფის პერიოდი (T½) შეადგენს 24-32 საათს პერორალური მიღების შემდეგ. სრული ელიმინაცია ხდება რამდენიმე დღეში.
საშვილოსნოსშიდა სისტემის გამოყენებისას ლევონორგესტრელი გამოიყოფა უშუალოდ საშვილოსნოს ღრუში, რის გამოც პლაზმური კონცენტრაცია მნიშვნელოვნად დაბალია ორალურ ფორმასთან შედარებით (BNF 87).
გადაუდებელი კონტრაცეფციის ტაბლეტის მიღების შემდეგ შესაძლოა მომდევნო მენსტრუაცია დროზე ადრე ან გვიან მოვიდეს. თუ მენსტრუაცია 7 დღეზე მეტით დააგვიანა, საჭიროა ორსულობის ტესტის ჩატარება (BNF 87).
ფერმენტ-ინდუქტორი პრეპარატები მნიშვნელოვნად ამცირებენ ლევონორგესტრელის პლაზმურ კონცენტრაციას და კონტრაცეპტიურ ეფექტურობას:
ამ პრეპარატების მიმღებ ქალებში გადაუდებელი კონტრაცეფციისთვის რეკომენდებულია დოზის გაორმაგება (3 მგ) ან სპილენძის IUD-ის გამოყენება (BNF 87).
ლევონორგესტრელი უკუნაჩვენებია ორსულობის დროს, თუმცა ეპიდემიოლოგიური კვლევებით არ დასტურდება ტერატოგენული ეფექტი, თუ პრეპარატი მიღებულ იქნა ორსულობის შეუცნობლობისას. FDA კატეგორია — X (კომბინირებული ორალური კონტრაცეპტივების შემადგენლობაში; მხოლოდ იმის გამო, რომ ორსულობის დროს კონტრაცეფციას აზრი არ აქვს).
გადაუდებელი კონტრაცეფციის სახით ლევონორგესტრელის მიღების შემთხვევაში, თუ ორსულობა მაინც დადგა, არსებული მონაცემებით, პრეპარატი არ ზრდის ნაყოფის მანკების ან სპონტანური აბორტის რისკს (EMA SmPC).
ლევონორგესტრელი მცირე რაოდენობით გადადის დედის რძეში. თუმცა, მხოლოდ პროგესტაგენული მეთოდები (მინი-აბი, IUS) ზოგადად უსაფრთხოდ მიიჩნევა ლაქტაციის პერიოდში და არ მოქმედებენ რძის წარმოებაზე ან ხარისხზე. ძუძუთი კვების პერიოდში COC-ების გამოყენება არ არის რეკომენდებული პირველი 6 კვირის განმავლობაში (BNF 87).
გადაუდებელი კონტრაცეფციის მიღების შემდეგ ლაქტაციის შეწყვეტა საჭირო არ არის, თუმცა ზოგიერთი რეკომენდაცია გვირჩევს ტაბლეტის მიღების შემდეგ 8 საათით ძუძუთი კვების გადავადებას.
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ლევონორგესტრელი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა სავაჭრო დასახელებით:
გადაუდებელი კონტრაცეფცია:
კომბინირებული ორალური კონტრაცეპტივები (ეთინილესტრადიოლთან კომბინაციაში):
საშვილოსნოსშიდა სისტემა:
პრეპარატების შესახებ დამატებითი ინფორმაციისთვის იხილეთ შესაბამისი მედიკამენტების გვერდები pharma-wiki.ge-ზე.
ლევონორგესტრელი 1.5 მგ დოზით ამცირებს ორსულობის რისკს დაახლოებით 85%-ით, თუ მიღებულია დაუცველი სქესობრივი კონტაქტიდან 72 საათის განმავლობაში. ეფექტურობა ყველაზე მაღალია პირველი 12 საათის განმავლობაში (95%-ზე მეტი) და პროგრესულად მცირდება. 72 საათის შემდეგ ეფექტურობა მნიშვნელოვნად დაბალია და ამ შემთხვევაში უპირატესობა ენიჭება ულიპრისტალ აცეტატს (ელა) ან სპილენძის IUD-ს (BNF 87).
ლევონორგესტრელის გადაუდებელი კონტრაცეფციის სახით განმეორებითი გამოყენება სამედიცინო თვალსაზრისით უსაფრთხოა და აბსოლუტური შეზღუდვა არ არსებობს. თუმცა, ის არ არის განკუთვნილი რეგულარული კონტრაცეფციის ჩამნაცვლებლად, რადგან: (1) ეფექტურობა მნიშვნელოვნად ჩამოუვარდება რეგულარულ მეთოდებს; (2) ხშირმა გამოყენებამ შეიძლება გამოიწვიოს მენსტრუალური ციკლის მნიშვნელოვანი დარღვევა. რეკომენდებულია პაციენტის კონსულტაცია რეგულარული კონტრაცეფციის შესახებ (NICE NG136).
დიახ, არსებული მონაცემებით, 70 კგ-ზე მეტი წონის ქალებში ლევონორგესტრელის ეფექტურობა გადაუდებელი კონტრაცეფციისთვის შეიძლება შემცირდეს, ხოლო 80 კგ-ზე მეტი წონის შემთხვევაში — მნიშვნელოვნად დაბალი იყოს. ამ პაციენტებისთვის EMA-ს რეკომენდაციით განსახილველია ალტერნატიული მეთოდები: ულიპრისტალ აცეტატი (30 მგ) ან სპილენძის IUD, რომლის ეფექტურობა წონაზე დამოკიდებული არ არის (EMA SmPC).
მირენა (LNG-IUS) შეიცავს ლევონორგესტრელს და მოქმედებს ჰორმონალური მექანიზმით — ამცირებს მენსტრუაციის ინტენსივობას და ხშირად იწვევს ამენორეას, რაც მას ასევე მენორაგიის სამკურნალო საშუალებად აქცევს. სპილენძის IUD არაჰორმონალურია და მოქმედებს სპერმიციდული ეფექტით; მას შეუძლია მენსტრუაციის გაძლიერება. მირენა ძალაში რჩება 5 წელი, სპილენძის IUD — 5-10 წელი. ორივე მეთოდი ძალიან ეფექტურია (>99%), არჩევანი დამოკიდებულია პაციენტის ინდივიდუალურ საჭიროებებსა და უკუჩვენებებზე (BNF 87).
ორალური კონტრაცეპტივების (COC ან POP) შეწყვეტის შემდეგ ნაყოფიერება, როგორც წესი, სწრაფად აღდგება — უმრავლესობა ქალებში პირველი 1-3 ციკლის განმავლობაში. IUS-ის (მირენას) ამოღების შემდეგ ნაყოფიერება ჩვეულებრივ ბრუნდება 1 თვეში. ლევონორგესტრელს ხანგრძლივი გავლენა ნაყოფიერებაზე არ აქვს (EMA SmPC).