ლაზოლვანი

მოკლედ

ლაზოლვანი (ამბროქსოლის ჰიდროქლორიდი) არის მუკოლიზური (ნახველის განმათხელებელი) პრეპარატი, რომელიც გამოიყენება სასუნთქი გზების მწვავე და ქრონიკული დაავადებების დროს, რომლებიც თანმხლები ბლანტი ნახველით მიმდინარეობს. პრეპარატი ასტიმულირებს სურფაქტანტის წარმოქმნას, ხელს უწყობს ნახველის განთხელებას მუკოპოლისაქარიდული ბოჭკოების დეპოლიმერიზაციით და აძლიერებს წამწამოვანი ეპითელიუმის მუკოცილიარულ კლირენსს. ამბროქსოლი ხელმისაწვდომია ტაბლეტების, სიროფის, საინჰალაციო ხსნარისა და საინექციო ფორმით. პრეპარატი კარგად აიტანება, მთავარ გვერდით ეფექტებს შორისაა გასტროინტესტინალური დარღვევები და ალერგიული რეაქციები. იგი ფართოდ გამოიყენება როგორც მოზრდილებში, ისე ბავშვებში 2 წლის ასაკიდან (BNF 87, EMA SmPC).

რა არის და ფარმაკოლოგია

ამბროქსოლის ჰიდროქლორიდი (INN: Ambroxol) წარმოადგენს ბრომჰექსინის აქტიურ მეტაბოლიტს და მიეკუთვნება მუკოლიზურ (ნახველის განმათხელებელ) საშუალებათა ჯგუფს. ATC კოდი: R05CB06. პრეპარატი პირველად სინთეზირებულ იქნა 1966 წელს გერმანიაში Boehringer Ingelheim კომპანიის მიერ და სავაჭრო სახელწოდება „Lasolvan"-ით ბაზარზე გამოვიდა 1978 წელს.

ქიმიურად ამბროქსოლი წარმოადგენს ტრანს-4-(2-ამინო-3,5-დიბრომბენზილამინო)-ციკლოჰექსანოლის ჰიდროქლორიდს. იგი თეთრი ან თითქმის თეთრი კრისტალური ფხვნილია, ხსნადია წყალში და ეთანოლში.

ამბროქსოლი შედის ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის არსებითი მედიკამენტების სიაში (WHO Model List) და ფართოდ გამოიყენება ევროპის, აზიისა და სამხრეთ ამერიკის ქვეყნებში. საქართველოში ხელმისაწვდომია მრავალი ბრენდით — როგორც ორიგინალური ლაზოლვანი, ისე გენერიკული პრეპარატები (ამბროქსოლი, ამბრობენე და სხვ.).

ფარმაკოლოგიურად ამბროქსოლი მოქმედებს ბრონქოპულმონალური სისტემის სხვადასხვა დონეზე: ასტიმულირებს სეროზულ ჯირკვლებს, ზრდის სურფაქტანტის სინთეზს ტიპი II პნევმოციტებში და აძლიერებს მუკოცილიარულ ტრანსპორტს. გარდა ამისა, პრეპარატს გააჩნია ანტიოქსიდანტური და მსუბუქი ანთების საწინააღმდეგო თვისებები (EMA SmPC).

მოქმედების მექანიზმი

ამბროქსოლის მოქმედების მექანიზმი მრავალმხრივია და მოიცავს რამდენიმე ძირითად გზას:

1. მუკოლიზური მოქმედება

ამბროქსოლი ხელს უწყობს ნახველის მუკოპოლისაქარიდური ბოჭკოების დეპოლიმერიზაციას, რაც ამცირებს ნახველის სიბლანტეს (ვისკოზურობას). იგი ასტიმულირებს ბრონქული ჯირკვლების სეროზული უჯრედების სეკრეციას, რითაც იზრდება ნახველის თხევადი კომპონენტის მოცულობა და უმჯობესდება მისი რეოლოგიური თვისებები.

2. სურფაქტანტის სტიმულაცია

ამბროქსოლი აქტივირებს ალვეოლური ტიპი II პნევმოციტებს და ზრდის ფილტვის სურფაქტანტის (ფოსფოლიპიდების — ძირითადად დიპალმიტოილფოსფატიდილქოლინის) სინთეზსა და სეკრეციას. სურფაქტანტი ამცირებს ალვეოლების ზედაპირულ დაძაბულობას და ხელს უშლის მათ კოლაფსს. ეს თვისება განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ახალშობილთა რესპირატორული დისტრეს-სინდრომის პრევენციისთვის (EMA SmPC).

3. მუკოცილიარული კლირენსის გაძლიერება

პრეპარატი ზრდის წამწამოვანი ეპითელიუმის ცილიარული აქტივობის სიხშირეს (ciliary beat frequency), რაც აჩქარებს ნახველის ევაკუაციას სასუნთქი გზებიდან. ეს ეფექტი კომბინაციაში ნახველის განთხელებასთან უზრუნველყოფს ეფექტურ მუკოცილიარულ ტრანსპორტს.

4. ანთების საწინააღმდეგო და ანტიოქსიდანტური ეფექტები

ამბროქსოლი ამცირებს პროანთებითი ციტოკინების (TNF-α, IL-1β) გამოთავისუფლებას, აინჰიბირებს აზოტის ოქსიდის (NO) წარმოქმნას და ავლენს თავისუფალი რადიკალების მაგვარ ანტიოქსიდანტურ მოქმედებას. ეს თვისებები ხელს უწყობს ბრონქული ლორწოვანის შეშუპების შემცირებას.

5. ლოკალური ანესთეზიური ეფექტი

ამბროქსოლი ბლოკავს ნატრიუმის არხებს ნერვულ ბოჭკოებში, რაც განაპირობებს მის ლოკალურ ანესთეზიურ მოქმედებას. ეს თვისება გამოიყენება ყელის ტკივილის სამკურნალო ტაბლეტებში (BNF 87).

ჩვენებები

ამბროქსოლი (ლაზოლვანი) ინიშნება შემდეგი მდგომარეობებისა და დაავადებების დროს:

სასუნთქი გზების მწვავე დაავადებები:

• მწვავე ბრონქიტი (/conditions/bronqiti) — ბლანტი, ძნელად გამოსაცალკევებელი ნახველით მიმდინარე
• მწვავე ტრაქეობრონქიტი
• პნევმონია (/conditions/pnevmonia) — კომპლექსური თერაპიის შემადგენლობაში
• მწვავე რესპირატორული ინფექციები ნახველის წარმოქმნით

სასუნთქი გზების ქრონიკული დაავადებები:

• ქრონიკული ობსტრუქციული ფილტვის დაავადება (COPD) (/conditions/qofd) — ნახველის ევაკუაციის გასაუმჯობესებლად
• ბრონქული ასთმა (/conditions/bronquli-astma) — მხოლოდ ნახველის თანმხლებობის შემთხვევაში, როგორც დამხმარე საშუალება
• ბრონქოექტაზია (/conditions/bronqoeqtazia)
• ცისტური ფიბროზი — კომპლექსური თერაპიის ნაწილი

პერიოპერაციული გამოყენება:

• ქირურგიული ჩარევების შემდგომი ატელექტაზის პროფილაქტიკა
• პოსტოპერაციულ პერიოდში ფილტვის გართულებების პრევენცია

ნეონატოლოგიაში:

• ახალშობილთა რესპირატორული დისტრეს-სინდრომის (RDS) პროფილაქტიკა და მკურნალობა — სურფაქტანტის სინთეზის სტიმულაციით (ინტრავენური ფორმა)

ოტორინოლარინგოლოგიაში:

• სინუსიტი (/conditions/sinusiti) — მუკოცილიარული კლირენსის გასაუმჯობესებლად
• ყელის ტკივილი — ლოკალური ანესთეზიური ეფექტის გამო (პასტილები 15 მგ)

ევროპის წამლის სააგენტოს (EMA) მიხედვით, ამბროქსოლის ძირითადი ჩვენებაა „სასუნთქი გზების მწვავე და ქრონიკული დაავადებების სეკრეტოლიზური თერაპია, რომლებიც პათოლოგიური ლორწოს წარმოქმნით და გამოყოფის დარღვევით მიმდინარეობს" (EMA SmPC).

დოზირება

მოზრდილები და 12 წელს ზემოთ ბავშვები:

ტაბლეტები (30 მგ):

• 30 მგ 3-ჯერ დღეში პირველი 2-3 დღის განმავლობაში
• შემდგომ 30 მგ 2-ჯერ დღეში
• მაქსიმალური დღიური დოზა: 120 მგ

პროლონგირებული მოქმედების კაფსულები (75 მგ):

• 75 მგ 1-ჯერ დღეში

სიროფი (30 მგ/5 მლ):

• 10 მლ (60 მგ) 3-ჯერ დღეში ან 5 მლ (30 მგ) 3-ჯერ დღეში

საინჰალაციო ხსნარი (7.5 მგ/მლ):

• 2-3 მლ (15-22.5 მგ) 1-2-ჯერ დღეში ნებულაიზერით

ბავშვები 6-12 წლის:

• ტაბლეტები: 15 მგ (½ ტაბლეტი) 2-3-ჯერ დღეში
• სიროფი (15 მგ/5 მლ): 5 მლ 2-3-ჯერ დღეში
• საინჰალაციო ხსნარი: 2 მლ 1-2-ჯერ დღეში

ბავშვები 2-6 წლის:

• სიროფი (15 მგ/5 მლ): 2.5 მლ 3-ჯერ დღეში
• საინჰალაციო ხსნარი: 1 მლ 1-2-ჯერ დღეში

ბავშვები 2 წლამდე:

• სიროფი (15 მგ/5 მლ): 2.5 მლ 2-ჯერ დღეში (მხოლოდ ექიმის დანიშნულებით)

თირკმლის უკმარისობა:

• GFR < 30 მლ/წთ: დოზის შემცირება ან დოზებს შორის ინტერვალის გაზრდა
• სპეციფიკური გაიდლაინი არ არსებობს; რეკომენდებულია ინდივიდუალური მიდგომა

ღვიძლის უკმარისობა:

• მძიმე ღვიძლის უკმარისობის დროს დოზის კორექცია საჭიროა; რეკომენდებულია სიფრთხილე (EMA SmPC)

საინექციო ფორმა (ნეონატოლოგიაში):

• RDS: 10 მგ/კგ/დღეში, დაყოფილი 3-4 დოზად, ინტრავენურად

ფარმაკოკინეტიკა

აბსორბცია: ამბროქსოლი პერორალური მიღების შემდეგ სწრაფად და თითქმის სრულად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. აბსოლუტური ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 70-80%-ს, „პირველი გავლის" ეფექტის გამო. მაქსიმალური კონცენტრაცია პლაზმაში (Cmax) მიიღწევა 1-2.5 საათში პერორალური მიღებიდან. საკვები არ ახდენს კლინიკურად მნიშვნელოვან გავლენას აბსორბციაზე (EMA SmPC).

განაწილება: განაწილების მოცულობა შეადგენს დაახლოებით 552 ლიტრს. პლაზმის ცილებთან შეკავშირება — 90%. ამბროქსოლი კარგად აღწევს ფილტვის ქსოვილში, სადაც მისი კონცენტრაცია 2-3-ჯერ აღემატება პლაზმურ დონეს. პრეპარატი გადაივლის პლაცენტარულ ბარიერს და გამოიყოფა დედის რძეში.

მეტაბოლიზმი: ამბროქსოლი მეტაბოლიზდება ღვიძლში, ძირითადად გლუკურონიდაციისა და N-დეზალკილაციის გზით. მთავარი მეტაბოლიტი — დიბრომანტრანილის მჟავა — ფარმაკოლოგიურად არააქტიურია. მეტაბოლიზმში ჩართულია CYP3A4 ფერმენტი.

ექსკრეცია: ამბროქსოლის ელიმინაციის ნახევარგამოყოფის პერიოდი (T½) შეადგენს 7-12 საათს. პრეპარატის დაახლოებით 90% გამოიყოფა თირკმელებით მეტაბოლიტების სახით, ხოლო 10% — უცვლელი სახით. თირკმლის კლირენსი შეადგენს მთლიანი კლირენსის დაახლოებით 8%-ს (BNF 87).

გვერდითი ეფექტები

ხშირი (>10%):

• კლინიკურ კვლევებში არ აღინიშნება გვერდითი ეფექტები >10% სიხშირით

ნაკლებად ხშირი (1-10%):

• გულისრევა
• დისგევზია (გემოს შეცვლა)
• ჰიპოესთეზია ხახისა და პირის ღრუში
• დისპეფსია
• ღებინება
• დიარეა
• მუცლის ტკივილი
• პირის სიმშრალე

იშვიათი (0.1-1%):

• კანის გამონაყარი
• ჭინჭრის ციება (ურტიკარია)
• ქავილი
• ანაფილაქსიური რეაქციები
• ანგიოედემა

ძალიან იშვიათი (<0.01%) და სერიოზული:

• სტივენს-ჯონსონის სინდრომი (SJS) — ძალიან იშვიათი, მაგრამ სიცოცხლისათვის საშიში მდგომარეობა
• ტოქსიკური ეპიდერმული ნეკროლიზი (TEN) — ძალიან იშვიათი
• მწვავე გენერალიზებული ეგზანთემატოზური პუსტულოზი (AGEP)
• ანაფილაქსიური შოკი

⚠️ EMA-ს გაფრთხილება (2014): ევროპის წამლის სააგენტომ გადახედა ამბროქსოლისა და ბრომჰექსინის უსაფრთხოების პროფილს და დაადასტურა, რომ მძიმე კანის რეაქციების (SJS/TEN) რისკი მცირეა, მაგრამ პაციენტებს უნდა მიეცეთ ინფორმაცია სიმპტომების შესახებ. მკურნალობა დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს კანის პროგრესირებადი გამონაყარის გამოჩენისას (EMA SmPC).

ლოკალური რეაქციები (საინჰალაციო ფორმა):

• ხახის გაღიზიანება
• ხველა ინჰალაციის დროს
• ბრონქოსპაზმი (იშვიათად, ჰიპერრეაქტიული სასუნთქი გზების მქონე პაციენტებში)

უკუჩვენებები და სიფრთხილე

აბსოლუტური უკუჩვენებები:

• მომატებული მგრძნობელობა ამბროქსოლის ან პრეპარატის ნებისმიერი დამხმარე კომპონენტის მიმართ
• მძიმე ალერგიული რეაქციების ანამნეზი ამბროქსოლის/ბრომჰექსინის მიმართ
• ორსულობის I ტრიმესტრი
• ფრუქტოზის აუტანლობა (ფრუქტოზის შემცველი სიროფები)

სიფრთხილე საჭიროა:

• თირკმლის მძიმე უკმარისობა (GFR <30 მლ/წთ) — დოზის კორექცია
• ღვიძლის მძიმე უკმარისობა — მეტაბოლიზმის დარღვევის რისკი
• კუჭის წყლულოვანი დაავადება — ლორწოვანის დამცავი ბარიერის დარღვევის გამო
• ბრონქული ასთმა — საინჰალაციო ფორმამ შეიძლება გამოიწვიოს ბრონქოსპაზმი
• 2 წლამდე ასაკის ბავშვები — მხოლოდ ექიმის დანიშნულებით
• SJS/TEN-ის ანამნეზი

მნიშვნელოვანი: ამბროქსოლი არ უნდა გამოიყენოს ხველის მაჩუმებელ (ანტიტუსიურ) პრეპარატებთან ერთად, რადგან ეს ხელს შეუშლის გათხელებული ნახველის ევაკუაციას (BNF 87).

ურთიერთქმედებები

ამბროქსოლი ზოგადად ხასიათდება დაბალი ურთიერთქმედების პოტენციალით, თუმცა არსებობს რამდენიმე კლინიკურად მნიშვნელოვანი ინტერაქცია:

ანტიტუსიური (ხველის მაჩუმებელი) პრეპარატები:

• კოდეინი, დექსტრომეთორფანი, ბუტამირატი — ერთდროული გამოყენება უკუნაჩვენებია, რადგან ხველის რეფლექსის დათრგუნვა ხელს უშლის გათხელებული ნახველის ევაკუაციას, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ნახველის დაგროვება და ინფექციის გაღრმავება.

ანტიბიოტიკები:

• ამოქსიცილინი, ცეფუროქსიმი, ერითრომიცინი — ამბროქსოლი ზრდის ამ ანტიბიოტიკების კონცენტრაციას ბრონქულ სეკრეტში, რაც აძლიერებს მათ ეფექტურობას. ეს სინერგიული ეფექტი კლინიკურად სასარგებლოა (EMA SmPC).

CYP3A4 ინჰიბიტორები:

• კეტოკონაზოლი, კლარითრომიცინი — თეორიულად შეიძლება გაზარდონ ამბროქსოლის პლაზმური დონე, თუმცა კლინიკური მნიშვნელობა მცირეა.

ანტიკოაგულანტები:

• კლინიკურად მნიშვნელოვანი ინტერაქცია არ არის დადასტურებული, თუმცა ზოგიერთი ინ ვიტრო მონაცემი მიუთითებს ჰეპარინის ეფექტის უმნიშვნელო პოტენცირებაზე.

NSAID-ები:

• ურთიერთქმედება არ არის აღწერილი; კომბინაცია უსაფრთხოდ ითვლება.

სხვა მუკოლიზური პრეპარატები:

• აცეტილცისტეინი, კარბოცისტეინი — კომბინირება ჩვეულებრივ არ არის საჭირო, თუმცა უკუნაჩვენები არ არის.

ორსულობა და ლაქტაცია

ორსულობა:

ამბროქსოლი გადაივლის პლაცენტარულ ბარიერს. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა არ გამოავლინა ტერატოგენური ეფექტი, თუმცა ადამიანებში კონტროლირებადი კვლევები არასაკმარისია.

• I ტრიმესტრი: გამოყენება უკუნაჩვენებია
• II-III ტრიმესტრი: შეიძლება გამოყენებულ იქნას მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ მოსალოდნელი სარგებელი აღემატება პოტენციურ რისკს (EMA SmPC)

FDA კატეგორია: არ არის მინიჭებული (ამბროქსოლი არ არის რეგისტრირებული აშშ-ში).

ლაქტაცია:

ამბროქსოლი გამოიყოფა დედის რძეში. თუმცა, თერაპიული დოზებით მიღებისას ჩვილზე უარყოფითი ზემოქმედება ნაკლებად მოსალოდნელია. მიუხედავად ამისა, მეძუძური ქალებისთვის პრეპარატის დანიშვნა მოითხოვს სარგებელი/რისკის შეფასებას (BNF 87).

ბრენდები საქართველოში

საქართველოში ამბროქსოლის შემცველი შემდეგი პრეპარატებია ხელმისაწვდომი:

• ამბროქსოლი (/medications/ambroqsoli) — ტაბლეტები 30 მგ, სიროფი 15 მგ/5 მლ
• ამბროქსოლი ბენე-ფარმი (/medications/ambroqsoli-bene-farmi-sirofi-15mg-5ml-100ml-1) — სიროფი 15 მგ/5მლ, 100 მლ
• ამბრობენე (/medications/ambrobene-30მგ) — ტაბლეტები 30 მგ; (/medications/ambrobene-15მგ) — სიროფი 15 მგ/5 მლ
• ამბროქსი-დენკი (/medications/ambroqsi-denki-60) — ტაბლეტები 60 მგ
• ბროვინი (/medications/brovini-0-6-120ml-sirofi) — სიროფი 30 მგ/5 მლ, 120 მლ
• ბროქსევინი (/medications/broqsevini-150ml-sirofi) — სიროფი 150 მლ

ასევე ხელმისაწვდომია ბრომჰექსინი (ამბროქსოლის პროდრაგი): ბრომჰექსინი ბერლინ-ხემი (/medications/bromheqsini-8-berlin-khemi), ბრომჰექსინი ნეო (/medications/bromheqsini-neo).

ხშირად დასმული კითხვები

რამდენი დღე შეიძლება ლაზოლვანის მიღება ექიმის კონსულტაციის გარეშე?

ურეცეპტოდ გამოყენების შემთხვევაში, ამბროქსოლის მიღება რეკომენდებულია არაუმეტეს 4-5 დღისა. თუ სიმპტომები არ უმჯობესდება ან მძიმდება, აუცილებელია ექიმთან კონსულტაცია. ქრონიკული დაავადებების (COPD, ბრონქოექტაზია) დროს ხანგრძლივი მიღება შესაძლებელია მხოლოდ ექიმის მეთვალყურეობით (EMA SmPC).

შეიძლება თუ არა ამბროქსოლის ნებულაიზერით გამოყენება ასთმის დროს?

ამბროქსოლის საინჰალაციო ხსნარი შეიძლება გამოყენებულ იქნას ასთმის მქონე პაციენტებში ნახველის ევაკუაციის გასაუმჯობესებლად, თუმცა საჭიროა სიფრთხილე, რადგან იშვიათ შემთხვევებში შესაძლებელია ბრონქოსპაზმის პროვოცირება. რეკომენდებულია ინჰალაციის წინ ბრონქოდილატატორის (მაგ., სალბუტამოლის) გამოყენება (BNF 87).

რა განსხვავებაა ამბროქსოლსა და აცეტილცისტეინს (ACC) შორის?

ორივე მუკოლიზური საშუალებაა, თუმცა მოქმედების მექანიზმი განსხვავებულია: ამბროქსოლი ასტიმულირებს სურფაქტანტს და აძლიერებს მუკოცილიარულ კლირენსს, ხოლო აცეტილცისტეინი პირდაპირ არღვევს ნახველის დისულფიდურ ბმებს. ამბროქსოლს დამატებით გააჩნია ანტიოქსიდანტური და მსუბუქი ანთების საწინააღმდეგო თვისებები. არჩევანი დამოკიდებულია კონკრეტულ კლინიკურ სიტუაციაზე.

შეიძლება თუ არა ამბროქსოლის მიღება ანტიბიოტიკებთან ერთად?

დიახ, ამბროქსოლის ანტიბიოტიკებთან ერთად მიღება არა მხოლოდ უსაფრთხოა, არამედ სასარგებლოც — ამბროქსოლი ზრდის ანტიბიოტიკების (ამოქსიცილინი, ცეფუროქსიმი, ერითრომიცინი) კონცენტრაციას ბრონქულ სეკრეტში, რაც აძლიერებს მათ ანტიმიკრობულ ეფექტს რესპირატორული ინფექციების დროს (EMA SmPC).

რა ასაკიდან შეიძლება ბავშვს მიეცეს ლაზოლვანი?

ამბროქსოლის სიროფი შეიძლება მიეცეს 2 წლის ასაკიდან ექიმის დანიშნულებით. 6 წლის ასაკიდან ხელმისაწვდომია როგორც სიროფი, ისე ტაბლეტების ნახევარი დოზა. 12 წელს ზემოთ ბავშვებს ეძლევათ მოზრდილთა დოზა. 2 წლამდე ასაკის ბავშვებში გამოყენება მხოლოდ ექიმის მკაცრი მეთვალყურეობით არის შესაძლებელი (NICE NG136).

რატომ არ უნდა მივიღოთ ლაზოლვანი ხველის მაჩუმებელ წამალთან ერთად?

ამბროქსოლი ათხელებს ნახველს და ხელს უწყობს მის გამოყოფას ხველის საშუალებით. ხველის მაჩუმებელი (კოდეინი, ბუტამირატი) კი თრგუნავს ხველის რეფლექსს. მათი ერთდროული გამოყენება იწვევს გათხელებული ნახველის დაგროვებას ბრონქებში, რაც აუარესებს მდგომარეობას და ზრდის ინფექციის რისკს (BNF 87).