fluticasone · INN
fluticasone (fluticasone) ხელმისაწვდომია საქართველოში 3 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ფლუტიკაზონი (Fluticasone) არის სინთეზური გლუკოკორტიკოსტეროიდი, რომელიც გამოიყენება ანთების საწინააღმდეგოდ ასთმის, ალერგიული რინიტის და ზოგიერთი კანის დაავადების სამკურნალოდ. არსებობს ორი ფორმა: ფლუტიკაზონის პროპიონატი და ფლუტიკაზონის ფუროატი. პრეპარატი ხასიათდება მაღალი ტოპიკური აქტივობით და დაბალი სისტემური ბიოხელმისაწვდომობით, რაც ამცირებს სისტემური გვერდითი ეფექტების რისკს. გამოიყენება საინჰალაციო, ინტრანაზალური და კანის ფორმებით. ფლუტიკაზონი წარმოადგენს ერთ-ერთ ყველაზე ხშირად დანიშნულ ინჰალაციურ კორტიკოსტეროიდს მსოფლიოში და შეტანილია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელ მედიკამენტთა ნუსხაში (WHO Model List).
ფლუტიკაზონი მიეკუთვნება გლუკოკორტიკოსტეროიდების ფარმაკოლოგიურ კლასს. იგი სინთეზირებულია GlaxoSmithKline-ის (ამჟამად GSK) მიერ 1980-იანი წლების დასაწყისში და კლინიკურ პრაქტიკაში შემოვიდა 1990-იანი წლებიდან. ფლუტიკაზონის პროპიონატი (Fluticasone propionate) პირველად დამტკიცდა 1994 წელს, ხოლო ფლუტიკაზონის ფუროატი (Fluticasone furoate) — 2007 წელს (EMA SmPC).
ქიმიურად ფლუტიკაზონი წარმოადგენს ფტორირებულ კორტიკოსტეროიდს, რომელიც სტრუქტურულად ახლოსაა ანდროსტანის ბირთვთან. მოლეკულაში ფლუორის ატომისა და თიოესტერული ჯგუფის არსებობა განაპირობებს მის მაღალ აფინობას გლუკოკორტიკოიდულ რეცეპტორთან (GR) და სწრაფ მეტაბოლიზმს ღვიძლში.
ფლუტიკაზონი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ფარმაცევტულ ფორმაში:
პრეპარატი ხშირად გამოიყენება კომბინაციაში ხანგრძლივმოქმედ ბეტა-2-აგონისტებთან (სალმეტეროლი, ვილანტეროლი), რაც უზრუნველყოფს ასთმისა და ფქოდ-ის უფრო ეფექტურ კონტროლს (BNF 87). ფლუტიკაზონი შეტანილია WHO-ს აუცილებელ მედიკამენტთა ნუსხაში, როგორც ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდი რესპირატორული დაავადებების სამკურნალოდ (WHO Model List).
ფლუტიკაზონი მოქმედებს გლუკოკორტიკოიდული რეცეპტორის (GR) მეშვეობით, რომელიც მიეკუთვნება ბირთვული რეცეპტორების სუპეროჯახს. მოქმედების მექანიზმი მოიცავს რამდენიმე ეტაპს:
ფლუტიკაზონი დიფუნდირებს უჯრედის მემბრანაში და უკავშირდება ციტოპლაზმურ გლუკოკორტიკოიდულ რეცეპტორს (GR-α). ფლუტიკაზონის პროპიონატს აქვს ერთ-ერთი ყველაზე მაღალი აფინობა GR-თან (Ki ≈ 0.5 nM), რაც 18-ჯერ აღემატება დექსამეტაზონს (EMA SmPC).
ლიგანდ-რეცეპტორის კომპლექსი გადადის უჯრედის ბირთვში, სადაც ურთიერთქმედებს დნმ-ის გლუკოკორტიკოიდ-საპასუხო ელემენტებთან (GRE). ეს იწვევს:
ფლუტიკაზონი ახდენს მრავალმხრივ ანთების საწინააღმდეგო მოქმედებას:
საინჰალაციო გამოყენებისას ფლუტიკაზონი პირველ რიგში მოქმედებს ლოკალურად სასუნთქი გზების ეპითელიუმში, რაც უზრუნველყოფს მაღალ ტოპიკურ ეფექტურობას მინიმალური სისტემური ზემოქმედებით (NICE NG80).
ფლუტიკაზონი წარმოადგენს ასთმის (/conditions/asthma) საბაზისო თერაპიის ქვაკუთხედს. იგი ინიშნება:
GINA და NICE NG80 რეკომენდაციების მიხედვით, ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდები, მათ შორის ფლუტიკაზონი, რეკომენდებულია ასთმის ყველა საფეხურზე (NICE NG80).
ფქოდ-ის (/conditions/copd) სამკურნალოდ ფლუტიკაზონი გამოიყენება კომბინაციაში ხანგრძლივმოქმედ ბრონქოდილატატორებთან, განსაკუთრებით ხშირი გამწვავებების მქონე პაციენტებში ეოზინოფილური ფენოტიპით (GOLD 2024).
ინტრანაზალური ფლუტიკაზონი ინიშნება:
ფლუტიკაზონის ფუროატი დამტკიცებულია ასევე ალერგიული კონიუნქტივიტის ცხვირის სიმპტომების სამკურნალოდ (BNF 87).
ტოპიკური ფლუტიკაზონის პროპიონატი (0.05% კრემი/მალამო) ინიშნება:
ტოპიკური ფლუტიკაზონი მიეკუთვნება საშუალო სიძლიერის კორტიკოსტეროიდებს (BNF 87).
ფლუტიკაზონის პროპიონატი (ორალური ფორმა გადაყლაპვით) გამოიყენება ეოზინოფილური ეზოფაგიტის სამკურნალოდ off-label რეჟიმში.
მოზრდილები (≥12 წელი):
ბავშვები (4–11 წელი):
ბავშვები (1–4 წელი):
ფლუტიკაზონის პროპიონატი:
ფლუტიკაზონის ფუროატი:
საინჰალაციო და ინტრანაზალური ფორმების დოზის კორექცია ჩვეულებრივ არ არის საჭირო დაბალი სისტემური ბიოხელმისაწვდომობის გამო. თუმცა, მძიმე ღვიძლის უკმარისობის დროს შესაძლოა სისტემური ექსპოზიციის მატება, რაც მოითხოვს მონიტორინგს (EMA SmPC).
საინჰალაციო გამოყენებისას ფლუტიკაზონის პროპიონატის ფილტვისმიერი ბიოხელმისაწვდომობა შეადგენს დაახლოებით 16% (MDI) და 7.8% (DPI). ორალური ბიოხელმისაწვდომობა უკიდურესად დაბალია (<1%), რაც განპირობებულია ინტენსიური პირველადი ეფექტით ღვიძლში (EMA SmPC).
ინტრანაზალური ბიოხელმისაწვდომობა ასევე ძალიან დაბალია — <2% ფლუტიკაზონის ფუროატისთვის.
ფლუტიკაზონი მეტაბოლიზდება ღვიძლში CYP3A4 იზოენზიმის მეშვეობით. ძირითადი მეტაბოლიტია 17β-კარბოქსილის მჟავა, რომელსაც პრაქტიკულად არ გააჩნია გლუკოკორტიკოიდული აქტივობა (<0.02% მშობელი ნაერთის აქტივობა).
საინჰალაციო ფორმისთვის Tmax შეადგენს 0.5–1 საათს, ინტრანაზალურისთვის — 1–2 საათს.
საინჰალაციო ფორმა:
ინტრანაზალური ფორმა:
(BNF 87), (EMA SmPC)
მნიშვნელოვანია: საინჰალაციო ფლუტიკაზონის მკვეთრი შეწყვეტა შეიძლება გამოიწვიოს თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობა, განსაკუთრებით მაღალი დოზებით ხანგრძლივი მკურნალობის შემდეგ (NICE NG80).
CYP3A4 ინჰიბიტორები (მაღალი კლინიკური მნიშვნელობა):
სხვა კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედებები:
HIV-ინფიცირებულ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ პროტეაზის ინჰიბიტორებს, რეკომენდებულია ფლუტიკაზონის შეცვლა ბეკლომეტაზონით, რომელსაც ნაკლები ურთიერთქმედება აქვს CYP3A4-თან (BNF 87).
ფლუტიკაზონი კლასიფიცირებულია FDA კატეგორია C-ად. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა ტერატოგენული ეფექტები მაღალი დოზებით, თუმცა ადამიანებში ადექვატური კონტროლირებული კვლევები არ ჩატარებულა.
მიუხედავად ამისა, საინჰალაციო ფლუტიკაზონი მიჩნეულია შედარებით უსაფრთხოდ ორსულობის დროს ასთმის მართვისთვის. NICE და BTS/SIGN გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევენ ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდებით თერაპიის გაგრძელებას ორსულობის დროს, რადგან არაკონტროლირებული ასთმა ნაყოფს მეტ საფრთხეს უქმნის (NICE NG80).
ფლუტიკაზონის გადასვლა დედის რძეში ნაჩვენები არ არის ადამიანებში კვლევებით, თუმცა ვირთხებში ეს დადასტურებულია. საინჰალაციო ფლუტიკაზონის დაბალი სისტემური ბიოხელმისაწვდომობის (<1% ორალური) გათვალისწინებით, ძუძუთი კვების დროს გამოყენება მისაღებია, თუ სარგებელი აღემატება რისკს (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ფლუტიკაზონი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ბრენდის სახით:
ფლუტიკაზონი ასევე ხელმისაწვდომია კომბინირებულ პრეპარატებში (ფლუტიკაზონი/სალმეტეროლი, ფლუტიკაზონი/ვილანტეროლი). კონკრეტული ბრენდების ხელმისაწვდომობა შეიძლება იცვლებოდეს, ამიტომ რეკომენდებულია აფთიაქში მიმდინარე ინფორმაციის შემოწმება.
საინჰალაციო ფლუტიკაზონის კლინიკური ეფექტი ასთმის დროს ვითარდება 24 საათში–1 კვირაში, ხოლო მაქსიმალური ეფექტი მიიღწევა 1–2 კვირის რეგულარული გამოყენების შემდეგ. ინტრანაზალური ფორმის ეფექტი შესაძლოა შესამჩნევი გახდეს 12 საათის შემდეგ, სრული ეფექტი კი — 3–4 დღეში. მნიშვნელოვანია პაციენტისთვის ახსნა, რომ ეს არ არის სამაშველო პრეპარატი და საჭიროებს რეგულარულ გამოყენებას.
ორალური კანდიდოზის პრევენციისთვის რეკომენდებულია: 1) ინჰალაციის შემდეგ პირის ღრუს საფუძვლიანი გამოვლება წყლით; 2) სპეისერის გამოყენება დოზირებული აეროზოლის შემთხვევაში, რაც ამცირებს ოროფარინგეალურ დეპოზიციას; 3) ინჰალაციის ჩატარება საკვების მიღებამდე.
მაღალი დოზებით ხანგრძლივი (>3 თვე) მკურნალობის შემდეგ ფლუტიკაზონის მკვეთრი შეწყვეტა არ არის რეკომენდებული თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობის (ადისონის კრიზი) რისკის გამო. საჭიროა დოზის თანდათანობითი შემცირება ექიმის მეთვალყურეობით. დაბალი დოზებით მოკლევადიანი თერაპიის შემდეგ შეწყვეტა ჩვეულებრივ უსაფრთხოა.
დიახ, ეს ორი სხვადასხვა ესტერია. ფლუტიკაზონის ფუროატს აქვს უფრო ხანგრძლივი მოქმედება, რაც საშუალებას იძლევა დღეში ერთხელ მიღების. მას ასევე აქვს უფრო მაღალი აფინობა GR-თან. ფლუტიკაზონის პროპიონატი ჩვეულებრივ ინიშნება დღეში ორჯერ. ორივე ეფექტურია, მაგრამ არ არის ურთიერთშენაცვლებადი იგივე დოზებში.
ინჰალაციური ფლუტიკაზონი მიჩნეულია შედარებით უსაფრთხოდ ბავშვებში რეკომენდებული დოზებით, თუმცა აუცილებელია ზრდის რეგულარული მონიტორინგი. კვლევებმა აჩვენა სიმაღლის ზრდის მცირე შენელება (0.5–1 სმ/წელი), რომელიც ჩვეულებრივ კომპენსირდება. არაკონტროლირებული ასთმის რისკი ბავშვის ჯანმრთელობისთვის მნიშვნელოვნად აღემატება ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების პოტენციურ გვერდით ეფექტებს (NICE NG80).
ინტრანაზალური ფლუტიკაზონი შეიძლება გამოყენებულ იქნას ხანგრძლივად ექიმის მეთვალყურეობით. რეკომენდებულია ეფექტურობის პერიოდული შეფასება და მინიმალური ეფექტური დოზის გამოყენება. ხანგრძლივი გამოყენებისას საჭიროა ცხვირის ლორწოვანი გარსის პერიოდული შემოწმება სეპტალური პერფორაციის იშვიათი, მაგრამ შესაძლო გართულების გამოსარიცხად (BNF 87).