ერითრომიცინი

მოკლედ

ერითრომიცინი არის მაკროლიდური კლასის ანტიბიოტიკი, რომელიც პირველად გამოყოფილ იქნა 1952 წელს Saccharopolyspora erythraea მიკროორგანიზმისგან. იგი მოქმედებს ბაქტერიული რიბოსომის 50S სუბერთეულზე და აინჰიბირებს ცილის სინთეზს. ერითრომიცინი გამოიყენება ზედა და ქვედა სასუნთქი გზების ინფექციების, კანისა და რბილი ქსოვილების ინფექციების, აკნეს, ქლამიდიური ინფექციების და პენიცილინზე ალერგიული პაციენტების მკურნალობისთვის. ხელმისაწვდომია პერორალური (ტაბლეტები, სუსპენზია), პარენტერალური და ტოპიკური ფორმებით. ძირითადი გვერდითი ეფექტები მოიცავს გასტროინტესტინურ დარღვევებს (გულისრევა, მუცლის ტკივილი, დიარეა) და QT ინტერვალის გახანგრძლივებას. იგი CYP3A4 ინჰიბიტორია და მრავალ მედიკამენტთან ურთიერთქმედებს (BNF 87).

რა არის და ფარმაკოლოგია

ერითრომიცინი (Erythromycin, INN) არის პირველი თაობის მაკროლიდური ანტიბიოტიკი, რომელიც ბუნებრივად წარმოიქმნება Saccharopolyspora erythraea (ყოფილი Streptomyces erythraeus) მიკროორგანიზმის მიერ. იგი აღმოაჩინა ელი ლილიის კომპანიის მეცნიერმა ჯეიმს მაკგუირმა 1952 წელს ფილიპინების ნიადაგის ნიმუშებიდან. პრეპარატი თავდაპირველად დარეგისტრირდა სავაჭრო სახელწოდებით „ილოტიცინი" (Ilosone) და სწრაფად გახდა პენიცილინის ალტერნატივა ალერგიულ პაციენტებში (WHO Model List).

ქიმიურად ერითრომიცინი წარმოადგენს 14-წევრიან ლაქტონურ რგოლს, რომელსაც ორი შაქრის ჯგუფი — დეზოზამინი და კლადინოზა — აქვს მიმაგრებული. ეს სტრუქტურა განსაზღვრავს მის ფარმაკოლოგიურ თვისებებს, მათ შორის მჟავე გარემოში არასტაბილურობას, რის გამოც შეიქმნა მჟავე-რეზისტენტული ფორმები: ერითრომიცინ ეთილსუქცინატი, ერითრომიცინ სტეარატი და ერითრომიცინ ესტოლატი.

ფარმაკოლოგიურად ერითრომიცინი ბაქტერიოსტატიკური პრეპარატია, თუმცა მაღალ კონცენტრაციებში ან განსაკუთრებით მგრძნობიარე ორგანიზმების მიმართ შეიძლება ბაქტერიციდული ეფექტიც გამოავლინოს. იგი აქტიურია გრამდადებითი ბაქტერიების (სტრეპტოკოკები, სტაფილოკოკები, კორინებაქტერიები), ზოგიერთი გრამუარყოფითი ბაქტერიის (Neisseria, Bordetella pertussis, Legionella), ასევე ატიპიური პათოგენების (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis) მიმართ (EMA SmPC).

ერითრომიცინი შედის ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელი წამლების ნუსხაში და რჩება კლინიკურად მნიშვნელოვან პრეპარატად, განსაკუთრებით პედიატრიულ პრაქტიკაში და პენიცილინ-ალერგიულ პაციენტებში.

მოქმედების მექანიზმი

ერითრომიცინის ანტიმიკრობული მოქმედება ეფუძნება ბაქტერიული ცილის სინთეზის ინჰიბიციას რიბოსომულ დონეზე. პრეპარატი შექცევადად უკავშირდება ბაქტერიული 70S რიბოსომის 50S სუბერთეულის 23S რიბოსომული რნმ-ის (rRNA) V დომენს, კონკრეტულად ნუკლეოტიდ A2058-ის მიდამოში პეპტიდილტრანსფერაზას ცენტრთან ახლოს.

მოქმედების ძირითადი ეტაპები:

1. შეკავშირება რიბოსომთან: ერითრომიცინი პენეტრირებს ბაქტერიულ უჯრედში და უკავშირდება 50S სუბერთეულის პეპტიდური გვირაბის (peptide exit tunnel) შესასვლელ ნაწილს.

1. ტრანსლოკაციის ბლოკირება: პრეპარატი ფიზიკურად ბლოკირებს მზარდი პეპტიდური ჯაჭვის გასვლას რიბოსომული გვირაბიდან, რაც იწვევს ტრანსლოკაციის ეტაპის შეფერხებას და პეპტიდილ-ტრნმ-ის ნაადრევ დისოციაციას.

1. ცილის სინთეზის შეწყვეტა: შედეგად, ბაქტერია ვეღარ ახორციელებს ფუნქციური ცილების (ენზიმები, სტრუქტურული ცილები) სინთეზს, რაც აჩერებს მის ზრდას და გამრავლებას.

პროკინეტიკური მოქმედება: ერითრომიცინი ასევე მოქმედებს მოტილინის რეცეპტორებზე (motilin receptor agonist) კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში, რაც ასტიმულირებს გასტროინტესტინურ მოტილობას. ეს თვისება გამოიყენება გასტროპარეზის მკურნალობაში სუბანტიმიკრობული დოზებით.

რეზისტენტობის მექანიზმები: ბაქტერიები ავითარებენ რეზისტენტობას ერითრომიცინის მიმართ სამი ძირითადი გზით:

• სამიზნის მოდიფიკაცია — erm გენით კოდირებული მეთილტრანსფერაზა მეთილირებს 23S rRNA-ს A2058 პოზიციას, რაც ამცირებს პრეპარატის აფინობას (MLSB რეზისტენტობა);
• ეფლუქსური ტუმბოები — mef(A) გენით კოდირებული ტუმბო აქტიურად გამოიტანს პრეპარატს უჯრედიდან;
• ენზიმური ინაქტივაცია — ესთერაზები ჰიდროლიზებენ ლაქტონურ რგოლს.

ერითრომიცინის სპექტრი მოიცავს გრამდადებით კოკებს (S. pyogenes, S. pneumoniae), ატიპიურ პათოგენებს (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella), ასევე Bordetella pertussis, Corynebacterium diphtheriae და Treponema pallidum (BNF 87).

ჩვენებები

ერითრომიცინი გამოიყენება მრავალი ინფექციური დაავადების სამკურნალოდ, განსაკუთრებით პენიცილინ-ალერგიულ პაციენტებში:

სასუნთქი გზების ინფექციები

• ზედა სასუნთქი გზების ინფექციები: ფარინგიტი, ტონზილიტი (A ჯგუფის სტრეპტოკოკით გამოწვეული), სინუსიტი, შუა ყურის ანთება (/conditions/otitis-media)
• ქვედა სასუნთქი გზების ინფექციები: საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონია (/conditions/pneumonia), მათ შორის ატიპიური პნევმონია (Mycoplasma, Legionella-ით გამოწვეული), ბრონქიტის გამწვავება
• ყივანახველა (Bordetella pertussis) — პროფილაქტიკა და მკურნალობა (NICE NG136)

კანისა და რბილი ქსოვილის ინფექციები

• იმპეტიგო, ეризიპელასი, ცელულიტი (/conditions/cellulitis)
• აკნე (/conditions/acne) — პერორალურად ან ტოპიკურად, განსაკუთრებით ანთებითი ფორმებისას
• ინფიცირებული ჭრილობები

სქესობრივი გზით გადამდები ინფექციები

• ქლამიდიოზი (Chlamydia trachomatis) — განსაკუთრებით ორსულებში, სადაც აზითრომიცინი კონტრინდიცირებული ან არახელმისაწვდომია
• სიფილისი (ალტერნატიული თერაპია პენიცილინ-ალერგიულ პაციენტებში)

გასტროინტესტინური ჩვენებები

• გასტროპარეზი — სუბანტიმიკრობული დოზებით, პროკინეტიკური ეფექტის გამო
• Campylobacter ენტერიტი

პროფილაქტიკური გამოყენება

• რევმატიული ცხელების რეციდივის პროფილაქტიკა პენიცილინ-ალერგიულ პაციენტებში
• ინფექციური ენდოკარდიტის პროფილაქტიკა სტომატოლოგიური პროცედურებისას (ალტერნატიული სქემა)
• ახალშობილთა კონიუნქტივიტის პროფილაქტიკა (C. trachomatis)

სხვა ჩვენებები

• დიფთერია (ტოქსინის ელიმინაცია)
• ერითრაზმა
• ლეგიონერთა დაავადება (EMA SmPC)

დოზირება

მოზრდილები (პერორალურად)

| ჩვენება | დოზა | ხანგრძლივობა | |---------|------|--------------| | სტანდარტული ინფექციები | 250-500 მგ ყოველ 6 სთ-ში ან 500-1000 მგ ყოველ 12 სთ-ში | 7-14 დღე | | მძიმე ინფექციები | 1-2 გ ყოველ 6 სთ-ში (მაქსიმუმ 4 გ/დღე) | ინდივიდუალურად | | აკნე | 500 მგ დღეში 2-ჯერ | 3-6 თვე | | გასტროპარეზი | 250 მგ დღეში 3-ჯერ (ჭამამდე 30 წთ) | 2-4 კვირა | | ქლამიდიოზი | 500 მგ დღეში 4-ჯერ | 7 დღე | | ყივანახველას პროფილაქტიკა | 500 მგ დღეში 4-ჯერ | 14 დღე |

ბავშვები (პერორალურად)

• 0-2 წელი: 125 მგ ყოველ 6 სთ-ში (ან 30-50 მგ/კგ/დღე, გაყოფილი 4 მიღებაზე)
• 2-8 წელი: 250 მგ ყოველ 6 სთ-ში
• 8 წელზე მეტი: მოზრდილების დოზა
• ახალშობილები: 12.5 მგ/კგ ყოველ 6 სთ-ში

მაქსიმალური პედიატრიული დოზა: 50 მგ/კგ/დღე (BNF 87).

პარენტერალური მიღება (ი/ვ)

• მოზრდილები: 25-50 მგ/კგ/დღე, გაყოფილი 4 მიღებაზე
• ნელი ინფუზიით (60 წუთის განმავლობაში), არა ბოლუსურად
• მაქსიმუმ 4 გ/დღე

ტოპიკური (თვალის მალამო)

• 0.5% მალამო — 2-6-ჯერ დღეში, ინდივიდუალურად

თირკმლის ფუნქციის დარღვევა

• მსუბუქი-ზომიერი: დოზის კორექცია საჭირო არ არის
• მძიმე (GFR <10 მლ/წთ): მაქსიმუმ 50-75% სტანდარტული დოზისა

ღვიძლის ფუნქციის დარღვევა

• სიფრთხილით, ჰეპატოტოქსიურობის რისკის გამო
• ესტოლატის ფორმა უკუნაჩვენებია ღვიძლის დაავადებისას (EMA SmPC)

ფარმაკოკინეტიკა

აბსორბცია

ერითრომიცინის თავისუფალი ფუძე არასტაბილურია მჟავე გარემოში, ამიტომ პერორალური ფორმები დაცულია ენტეროსოლუბილური გარსით ან წარმოდგენილია ესთერების სახით (ეთილსუქცინატი, სტეარატი). ბიოხელმისაწვდომობა ვარირებს 30-65%-ის ფარგლებში, ფორმულაციის მიხედვით. საკვების მიღება შეიძლება ამცირებდეს აბსორბციას (ფუძის შემთხვევაში), თუმცა ეთილსუქცინატის აბსორბცია საკვებით არ ცვლილდება.

განაწილება

• განაწილების მოცულობა: 0.6-0.9 ლ/კგ
• ცილებთან შეკავშირება: 70-80% (ძირითადად α1-მჟავე გლიკოპროტეინთან)
• კარგად აღწევს ფილტვის ქსოვილში, ტონზილებში, პროსტატაში, შუა ყურის სითხეში
• ცუდად გადალახავს ჰემატოენცეფალურ ბარიერს
• გადის პლაცენტაში, გამოიყოფა დედის რძეში

მეტაბოლიზმი

მეტაბოლიზდება ღვიძლში CYP3A4 ფერმენტული სისტემით N-დემეთილაციით. ერითრომიცინი ასევე ძლიერი CYP3A4 ინჰიბიტორია — აწარმოებს ნიტროზო-ალკან მეტაბოლიტს, რომელიც კოვალენტურად უკავშირდება CYP3A4-ის ჰემის ჯგუფს (მექანიზმზე დაფუძნებული ინჰიბიცია).

ექსკრეცია

• ძირითადად ნაღველით გამოიყოფა (60-70% უცვლელი სახით)
• თირკმელებით 5-15%
• ნახევარდაშლის პერიოდი (T½): 1.5-2.5 საათი (ნორმალური ფუნქციისას)
• ანურიისას T½ იზრდება 5-6 საათამდე
• Tmax: 1-4 საათი (ფორმულაციის მიხედვით)
• არ გამოიყოფა ჰემოდიალიზით (BNF 87)

გვერდითი ეფექტები

ძალიან ხშირი (>10%)

• გასტროინტესტინური სიმპტომები: გულისრევა, ღებინება, მუცლის ტკივილი/კრამპი, დიარეა — პროკინეტიკური ეფექტით განპირობებული
• დისკომფორტი ეპიგასტრიუმის არეში

ხშირი (1-10%)

• ანორექსია
• მეტეორიზმი
• კანის გამონაყარი
• თავის ტკივილი
• ინექციის ადგილის ფლებიტი (ი/ვ მიღებისას)

არახშირი (0.1-1%)

• ჰეპატოტოქსიურობა: ქოლესტაზური ჰეპატიტი (განსაკუთრებით ესტოლატის ფორმისას) — სიყვითლე, ღვიძლის ფერმენტების მომატება, ცხელება. ჩვეულებრივ შექცევადია პრეპარატის მოხსნის შემდეგ
• ქავილი, ურტიკარია
• ტაქიკარდია
• სმენის დაქვეითება (მაღალი დოზებისას, ჩვეულებრივ შექცევადი)

იშვიათი/სერიოზული (<0.1%)

• QT ინტერვალის გახანგრძლივება და torsades de pointes ტიპის პარკუჭოვანი ტაქიკარდია — განსაკუთრებით ი/ვ მიღებისას ან QT-გამახანგრძლივებელ პრეპარატებთან კომბინაციისას
• ანაფილაქსიური რეაქციები
• სტივენს-ჯონსონის სინდრომი / ტოქსიკური ეპიდერმული ნეკროლიზი
• Clostridioides difficile-ასოცირებული დიარეა / ფსევდომემბრანოზული კოლიტი
• ინტერსტიციული ნეფრიტი
• რაბდომიოლიზი (სტატინებთან ურთიერთქმედების შედეგად)
• პანკრეატიტი
• ჰიპერტროფიული პილოროსტენოზი ახალშობილებში (14 დღემდე ასაკის ჩვილებისთვის დანიშვნისას) (NICE NG136, EMA SmPC)

უკუჩვენებები და სიფრთხილე

აბსოლუტური უკუჩვენებები

• ჰიპერმგრძნობელობა ერითრომიცინის ან სხვა მაკროლიდების მიმართ
• ერთდროული მიღება ერგოტამინთან/დიჰიდროერგოტამინთან (ერგოტიზმის რისკი)
• ერთდროული მიღება ტერფენადინთან, ასტემიზოლთან, ცისაპრიდთან, პიმოზიდთან (QT გახანგრძლივება)
• მძიმე ღვიძლის უკმარისობა (ესტოლატის ფორმა)

სიფრთხილის ზომები

• QT გახანგრძლივების რისკ-ფაქტორები: ჰიპოკალიემია, ჰიპომაგნიემია, ბრადიკარდია, თანდაყოლილი QT სინდრომი, ხანდაზმული ასაკი
• მიასთენია გრავის: შეიძლება გააუარესოს სიმპტომები
• ღვიძლის დაავადება: ღვიძლის ფუნქციის მონიტორინგი; ესტოლატი უკუნაჩვენებია
• პორფირია: არ არის უსაფრთხო
• თირკმლის უკმარისობა: დოზის კორექცია მძიმე შემთხვევებში
• ახალშობილები <14 დღის: ჰიპერტროფიული პილოროსტენოზის რისკი (BNF 87)

ურთიერთქმედებები

ერითრომიცინი ძლიერი CYP3A4 ინჰიბიტორია და P-გლიკოპროტეინის ინჰიბიტორია, რაც განაპირობებს მრავალრიცხოვან წამლის ურთიერთქმედებებს:

კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედებები

| პრეპარატი | ეფექტი | კლინიკური შედეგი | |-----------|--------|------------------| | ვარფარინი | INR-ის მომატება | სისხლდენის რისკი — INR მონიტორინგი | | სტატინები (სიმვასტატინი, ატორვასტატინი) | პლაზმური კონცენტრაციის მომატება | რაბდომიოლიზის რისკი — კომბინაცია თავიდან აცილება | | ციკლოსპორინი | კონცენტრაციის 2-4× მომატება | ნეფროტოქსიურობა | | თეოფილინი | კლირენსის შემცირება 25-50% | თეოფილინის ტოქსიურობა | | კარბამაზეპინი | კონცენტრაციის მომატება | ნეიროტოქსიურობა | | დიგოქსინი | ბიოხელმისაწვდომობის მომატება | გლიკოზიდური ინტოქსიკაცია | | მიდაზოლამი/ტრიაზოლამი | სედაციის გაღრმავება | გაძლიერებული სედაცია | | ერგოტამინი | ვაზოსპაზმი | ერგოტიზმი — უკუნაჩვენებია | | კოლხიცინი | კონცენტრაციის მომატება | ფატალური ტოქსიურობა | | QT-გამახანგრძლივებელი პრეპარატები | ადიტიური ეფექტი | არითმიის რისკი |

სხვა ურთიერთქმედებები

• ორალური კონტრაცეპტივები: ეფექტურობის შემცირება (მცირე რისკი)
• ვალპროის მჟავა: კონცენტრაციის მომატება
• სილდენაფილი: AUC-ის მომატება — დოზის შემცირება
• კლარითრომიცინი: ორმაგი CYP3A4 ინჰიბიცია — თავიდან აცილება (BNF 87, EMA SmPC)

ორსულობა და ლაქტაცია

ორსულობა

ერითრომიცინი მიეკუთვნება FDA-ს ყოფილ B კატეგორიას (ცხოველებზე კვლევებში რისკი არ გამოვლენილა; ადამიანებში ადეკვატური კვლევები შეზღუდულია). იგი ითვლება ორსულობის პერიოდში ერთ-ერთ ყველაზე უსაფრთხო ანტიბიოტიკად და რეკომენდებულია ქლამიდიური ინფექციის მკურნალობისთვის ორსულებში.

შეზღუდვები: ესტოლატის ფორმა უკუნაჩვენებია ორსულობისას ჰეპატოტოქსიურობის გაზრდილი რისკის გამო. რეკომენდებულია ეთილსუქცინატის ან ბაზური ფორმის გამოყენება.

ზოგიერთი ეპიდემიოლოგიური კვლევა მიუთითებს კარდიოვასკულური მალფორმაციების მცირე რისკის მომატებაზე I ტრიმესტრში, თუმცა მიზეზ-შედეგობრივი კავშირი დადასტურებული არ არის (NICE).

ლაქტაცია

ერითრომიცინი გამოიყოფა დედის რძეში მცირე რაოდენობით (შეფარდება რძე/პლაზმა ≈ 0.5). ამერიკის პედიატრთა აკადემია მას თავსებადად მიიჩნევს ძუძუთი კვებასთან. თეორიულად შესაძლებელია ჩვილის გასტროინტესტინური ფლორის დარღვევა და დიარეა (BNF 87).

ბრენდები საქართველოში

საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ერითრომიცინი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ფორმით, თუმცა ბოლო წლებში მისი ხელმისაწვდომობა შეზღუდულია ახალი თაობის მაკროლიდების (აზითრომიცინი, კლარითრომიცინი) ფართო გამოყენების გამო.

ერითრომიცინის შემცველი პრეპარატები, რომლებიც რეგისტრირებულია ან ისტორიულად ხელმისაწვდომი იყო საქართველოში:

• ერითრომიცინის ტაბლეტები 250 მგ, 500 მგ
• ერითრომიცინის თვალის მალამო 0.5%
• ერითრომიცინის ტოპიკური ხსნარი (აკნეს სამკურნალოდ)

პაციენტებს ვურჩევთ აფთიაქში დააზუსტონ ხელმისაწვდომობა და კონსულტაცია გაიარონ ფარმაცევტთან. კომბინირებული პრეპარატები (ერითრომიცინი + ცინკი ტოპიკურად) შესაძლოა ხელმისაწვდომი იყოს იმპორტის საშუალებით.

ხშირად დასმული კითხვები

შეიძლება თუ არა ერითრომიცინის მიღება ცარიელ კუჭზე?

ერითრომიცინის ბაზური ფორმა (ენტეროსოლუბილური ტაბლეტები) უპირატესად მიიღება ცარიელ კუჭზე — ჭამამდე 30-60 წუთით ან ჭამის შემდეგ 2 საათით, რადგან საკვები ამცირებს აბსორბციას. ეთილსუქცინატის ფორმა შეიძლება მიღებულ იქნეს საკვებთან ერთად. გასტროინტესტინური დისკომფორტის შემთხვევაში ნებადართულია ტაბლეტის მიღება მცირე რაოდენობის საკვებთან ერთად.

რამდენ ხანს უნდა ვიღებდე ერითრომიცინს?

მკურნალობის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია ჩვენებაზე: სასუნთქი გზების ინფექციებისთვის — ჩვეულებრივ 7-14 დღე, აკნესთვის — 3-6 თვე, ყივანახველასთვის — 14 დღე. მნიშვნელოვანია კურსის სრულად დასრულება, თუნდაც სიმპტომები გაუმჯობესდეს, ანტიბიოტიკრეზისტენტობის თავიდან ასაცილებლად.

რა განსხვავებაა ერითრომიცინსა და აზითრომიცინს შორის?

ორივე მაკროლიდული ანტიბიოტიკია, მაგრამ აზითრომიცინს (ერითრომიცინის ნახევარსინთეზური წარმოებული) აქვს: უფრო ხანგრძლივი ნახევარდაშლის პერიოდი (40-68 სთ vs 1.5-2.5 სთ), მოკლე კურსი (3-5 დღე), ნაკლები გასტროინტესტინური გვერდითი ეფექტები და ნაკლები წამლის ურთიერთქმედებები (არ აინჰიბირებს CYP3A4-ს). აზითრომიცინი თანამედროვე პრაქტიკაში ხშირად უპირატესი არჩევანია.

უსაფრთხოა თუ არა ერითრომიცინი ბავშვებისთვის?

ერითრომიცინი უსაფრთხოდ გამოიყენება პედიატრიულ პრაქტიკაში ნებისმიერი ასაკის ბავშვებში. თუმცა, 14 დღემდე ასაკის ახალშობილებში არსებობს ჰიპერტროფიული პილოროსტენოზის მომატებული რისკი, ამიტომ ამ ასაკობრივ ჯგუფში დანიშვნა მოითხოვს სიფრთხილეს და მშობლების ინფორმირებას ღებინების სიმპტომების შესახებ.

რატომ იწვევს ერითრომიცინი მუცლის ტკივილს?

ერითრომიცინი მოქმედებს მოტილინის რეცეპტორებზე კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში, რაც ასტიმულირებს პერისტალტიკას და იწვევს მუცლის კრამპს, გულისრევას და დიარეას. ეს ეფექტი დოზადამოკიდებულია. შემსუბუქებისთვის რეკომენდებულია: პრეპარატის მიღება მცირე რაოდენობის საკვებთან ერთად, დოზის ნაკლებ მიღებებზე გადანაწილება ან ექიმთან კონსულტაცია ალტერნატიულ მაკროლიდზე გადასვლის შესახებ.

შეიძლება თუ არა ერითრომიცინის და რძის პროდუქტების ერთდროულად მიღება?

რძის პროდუქტები არ ახდენენ კლინიკურად მნიშვნელოვან გავლენას ერითრომიცინის აბსორბციაზე (განსხვავებით ტეტრაციკლინებისგან). თუმცა, ბაზური ფორმის ტაბლეტების მიღება ცარიელ კუჭზე მაინც უპირატესია ოპტიმალური აბსორბციისთვის.