Enterol · INN
Enterol (Enterol) ხელმისაწვდომია საქართველოში 3 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ენტეროლი (Enterol) წარმოადგენს პრობიოტიკულ პრეპარატს, რომლის აქტიური ინგრედიენტია Saccharomyces boulardii CNCM I-745 — ცოცხალი საფუარის შტამი, რომელიც გამოიყენება დიარეის სხვადასხვა ფორმის პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის. პრეპარატი განსაკუთრებით ეფექტურია ანტიბიოტიკ-ასოცირებული დიარეის პრევენციაში, მწვავე ინფექციური დიარეის მკურნალობასა და Clostridioides difficile-ით გამოწვეული რეციდიული კოლიტის თავიდან აცილებაში. ენტეროლი ხელმისაწვდომია კაფსულებისა და ფხვნილის სახით, დოზირებით 250 მგ. იგი ზოგადად კარგად აიტანება, გვერდითი ეფექტები იშვიათია და მოიცავს მსუბუქ მეტეორიზმსა და ფუნგემიის უიშვიათეს შემთხვევებს იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტებში. პრეპარატი ნაჩვენებია როგორც მოზრდილებში, ისე ბავშვებში, თუმცა სიფრთხილით გამოიყენება ცენტრალური ვენური კათეტერის მქონე პაციენტებთან (WGO Global Guidelines, 2017).
ენტეროლი არის პრობიოტიკული საშუალება, რომელიც შეიცავს ცოცხალ, ლიოფილიზებულ Saccharomyces boulardii CNCM I-745 საფუარის უჯრედებს. იგი მიეკუთვნება ფარმაკოთერაპიულ ჯგუფს — ანტიდიარეული მიკროორგანიზმები (ATC კოდი: A07FA02) (WHO ATC Classification).
Saccharomyces boulardii პირველად 1923 წელს აღმოაჩინა ფრანგმა მიკრობიოლოგმა ანრი ბულარმა (Henri Boulard) სამხრეთ-აღმოსავლეთ აზიაში, სადაც მან შენიშნა, რომ ადგილობრივი მოსახლეობა ლიჩისა და მანგოსტინის ქერქს იყენებდა ქოლერის სიმპტომების შესამსუბუქებლად. კვლევამ აჩვენა, რომ ამ ხილის ზედაპირზე არსებობდა სპეციფიკური საფუარის შტამი, რომელსაც ანტიდიარეული თვისებები გააჩნდა. მოგვიანებით ეს შტამი გამოყოფილ და კლასიფიცირებულ იქნა როგორც Saccharomyces boulardii.
1950-იანი წლებიდან ფრანგულმა ფარმაცევტულმა კომპანია Biocodex-მა დაიწყო ენტეროლის კომერციული წარმოება. დღეისათვის პრეპარატი რეგისტრირებულია 100-ზე მეტ ქვეყანაში და წარმოადგენს ერთ-ერთ ყველაზე კარგად შესწავლილ პრობიოტიკს (EMA, HMPC Assessment Report).
მნიშვნელოვანია, რომ S. boulardii ტაქსონომიურად ახლოა Saccharomyces cerevisiae-სთან, თუმცა კლინიკურად განსხვავდება თერმოტოლერანტობით — ოპტიმალური ზრდის ტემპერატურა 37°C-ია, რაც ადამიანის სხეულის ტემპერატურას ემთხვევა. ეს თვისება მას ნაწლავის ეკოსისტემაში ეფექტურ ფუნქციონირებას უზრუნველყოფს.
Saccharomyces boulardii-ს ანტიდიარეული და პრობიოტიკული მოქმედება მრავალი მექანიზმით ხორციელდება, რაც ერთობლივად უზრუნველყოფს ნაწლავის ბარიერული ფუნქციის აღდგენასა და პათოგენების სუპრესიას.
ტოქსინების ნეიტრალიზაცია: S. boulardii გამოყოფს 54 kDa მოლეკულური მასის სერინ-პროტეაზას, რომელიც ჰიდროლიზებას უკეთებს Clostridioides difficile-ს ტოქსინ A-სა და ტოქსინ B-ს, ასევე ანგრევს მათ რეცეპტორებს ნაწლავის ლორწოვან გარსზე (Castagliuolo et al., 1999). ეს მექანიზმი ფუნდამენტურია C. difficile-ასოცირებული კოლიტის პრევენციისთვის.
პათოგენების ადჰეზიის ინჰიბირება: საფუარის უჯრედის ზედაპირზე არსებული მანოზის რეზიდუები უკავშირდება ტიპ 1 ფიმბრიების მქონე პათოგენურ ბაქტერიებს (მაგ., E. coli, Salmonella), რაც ხელს უშლის მათ მიმაგრებას ნაწლავის ეპითელიუმზე — ეს ე.წ. „ბიოლოგიური ხაფანგის" ეფექტია (Gedek, 1999).
S. boulardii ასტიმულირებს ნაწლავის დისაქარიდაზების (ლაქტაზა, სუკრაზა, მალტაზა, ამინოპეპტიდაზა) ექსპრესიას ნაწლავის ბუსუსებში (ხაოსნებში), რაც ხელს უწყობს საკვების ნორმალურ შეწოვას დიარეის შემდეგ (Buts et al., 1986).
გარდა ამისა, პრეპარატი ზრდის პოლიამინების (სპერმიდინი, სპერმინი) სინთეზს, რაც აჩქარებს ნაწლავის ეპითელიუმის მომწიფებასა და რეგენერაციას.
S. boulardii აინჰიბირებს NF-κB სიგნალურ გზას, რაც ამცირებს პროანთებითი ციტოკინების (IL-8, TNF-α) სეკრეციას ნაწლავის ეპითელიალური უჯრედებიდან (Sougioultzis et al., 2006). ამავე დროს, იგი ზრდის სეკრეტორული IgA-ს გამომუშავებას ნაწლავში, რაც ლოკალური იმუნური დაცვის გაძლიერებას ემსახურება.
პრეპარატი ამცირებს cAMP-მედიირებულ ქლორიდის სეკრეციას ნაწლავის კრიპტებიდან, რაც პათოფიზიოლოგიურად მნიშვნელოვანია ქოლერისა და ETEC-ით გამოწვეული სეკრეტორული დიარეის დროს.
Saccharomyces boulardii (ენტეროლი) გამოიყენება შემდეგი მდგომარეობებისთვის:
ეს არის ენტეროლის ყველაზე კარგად დადასტურებული ჩვენება. მეტა-ანალიზებმა აჩვენეს, რომ S. boulardii ანტიბიოტიკოთერაპიასთან ერთად მიღებისას ანტიბიოტიკ-ასოცირებული დიარეის რისკს 50-60%-ით ამცირებს (Cochrane Review, Goldenberg et al., 2017; WGO Global Guidelines). ეს განსაკუთრებით აქტუალურია ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკების (ამოქსიცილინი/კლავულანის მჟავა, ცეფალოსპორინები, ფტორქინოლონები) მიღებისას.
C. difficile-ით გამოწვეული ფსევდომემბრანოზული კოლიტის პირველი ეპიზოდის შემდეგ რეციდივის სიხშირე 20-30%-ს აღწევს. S. boulardii სტანდარტულ ანტიბიოტიკოთერაპიასთან (ვანკომიცინი ან მეტრონიდაზოლი) ერთად გამოყენებისას მნიშვნელოვნად ამცირებს რეციდივის რისკს (McFarland et al., 1994; ESCMID Guidelines).
ენტეროლი ამცირებს მწვავე გასტროენტერიტის ხანგრძლივობას ბავშვებსა და მოზრდილებში საშუალოდ 1 დღით (ESPGHAN/ESPID Guidelines, 2014). განსაკუთრებით ეფექტურია როტავირუსული დიარეის დროს.
ენდემურ რეგიონებში მოგზაურობისას S. boulardii-ს პროფილაქტიკური მიღება ამცირებს მოგზაურთა დიარეის განვითარების რისკს (Kollaritsch et al., 1993), თუმცა მტკიცებულება ამ ჩვენებისთვის შედარებით სუსტია.
ზოგიერთი კვლევა მიუთითებს S. boulardii-ს სარგებელზე გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომის დიარეული ფორმის (IBS-D) დროს, თუმცა მტკიცებულებათა ბაზა ჯერ არასაკმარისია ძლიერი რეკომენდაციისთვის (WGO Global Guidelines, 2017).
S. boulardii-ს დამატება სტანდარტულ ერადიკაციულ სქემასთან ზრდის H. pylori-ს ერადიკაციის ეფექტურობას და ამცირებს ანტიბიოტიკოთერაპიასთან დაკავშირებულ გვერდით ეფექტებს (Szajewska et al., 2010; Maastricht V Consensus).
| ჩვენება | დოზა | ხანგრძლივობა | |---------|------|-------------| | ანტიბიოტიკ-ასოცირებული დიარეის პრევენცია | 250–500 მგ, დღეში 2-ჯერ | ანტიბიოტიკოთერაპიის მანძილზე + 3-5 დღე დამატებით | | მწვავე დიარეის მკურნალობა | 250 მგ, დღეში 2-ჯერ | 5–7 დღე | | C. difficile რეციდივის პრევენცია | 500 მგ, დღეში 2-ჯერ (1000 მგ/დღეში) | 4 კვირა (ვანკომიცინთან ერთად) | | მოგზაურთა დიარეის პროფილაქტიკა | 250 მგ, დღეში 1-2-ჯერ | მოგზაურობის დაწყებამდე 5 დღით ადრე და მთელი მოგზაურობის პერიოდში | | H. pylori ერადიკაცია (ადიუვანტურად) | 250 მგ, დღეში 2-ჯერ | ერადიკაციული თერაპიის მანძილზე |
კაფსულის გახსნა შესაძლებელია, შიგთავსი შეურიეთ წყალს ან საკვებს. არ შეურიოთ ცხელ (>50°C) სითხეს ან საკვებს, რადგან ცოცხალი საფუარის უჯრედები იღუპება.
გამოიყენება ექიმის დანიშნულებით, ჩვეულებრივ 250 მგ/დღეში.
ენტეროლი სისტემურად არ შეიწოვება, ამიტომ დოზის კორექცია არ არის საჭირო თირკმლის ან ღვიძლის ფუნქციის დარღვევისას.
პრეპარატი მიიღება ჭამამდე 1 საათით ადრე, ოთახის ტემპერატურის წყლით ან სითხით. ანტიბიოტიკთან ერთად მიღებისას რეკომენდებულია ანტიბიოტიკის მიღებიდან 2 საათის ინტერვალის დაცვა, თუმცა S. boulardii, როგორც საფუარი, ანტიბაქტერიული პრეპარატების მიმართ ბუნებრივად რეზისტენტულია.
Saccharomyces boulardii-ს ფარმაკოკინეტიკა მნიშვნელოვნად განსხვავდება ტრადიციული ფარმაცევტული მოლეკულებისგან, რადგან საქმე გვაქვს ცოცხალ მიკროორგანიზმთან.
S. boulardii არ შეიწოვება ნაწლავიდან სისტემურ სისხლმიმოქცევაში ჯანმრთელ ინდივიდებში. პრეპარატი მოქმედებს ექსკლუზიურად ნაწლავის სანათურში (ტოპიკალური ლუმინალური ეფექტი). პერორალური მიღების შემდეგ ცოცხალი საფუარის უჯრედები 2-3 დღეში აღწევენ მუდმივ კონცენტრაციას (steady state) ნაწლავის სანათურში.
საფუარის უჯრედები არ მეტაბოლიზდება ადამიანის ფერმენტული სისტემით. ნაწლავში ისინი მეტაბოლურად აქტიურები არიან, გამოყოფენ ფერმენტებს (პროტეაზები, ფოსფატაზები) და ბიოლოგიურად აქტიურ მოლეკულებს.
მიღების შეწყვეტიდან 2–5 დღეში S. boulardii სრულად ელიმინირდება ნაწლავიდან ფეკალური მარშრუტით. ეს დროებითი კოლონიზაცია პრობიოტიკის უსაფრთხოების ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი ასპექტია — პრეპარატი არ ცვლის მუდმივ მიკრობიომს.
S. boulardii ოპტიმალურად ფუნქციონირებს 37°C-ზე (ადამიანის სხეულის ტემპერატურა), რაც განასხვავებს მას სხვა საფუარებისგან. მჟავა pH (კუჭი) მიმართ რეზისტენტულია, რაც უზრუნველყოფს ცოცხალი უჯრედების მიწოდებას ნაწლავში.
ენტეროლი ზოგადად ძალიან კარგად აიტანება და გვერდითი ეფექტების სიხშირე დაბალია (EMA, HMPC Assessment Report).
ფუნგემია (Saccharomyces-ფუნგემია):
ეს არის ენტეროლის ყველაზე სერიოზული, თუმცა უკიდურესად იშვიათი გართულება. ლიტერატურაში აღწერილია დაახლოებით 100-მდე შემთხვევა (Enache-Angoulvant & Hennequin, 2005). რისკ-ფაქტორები მოიცავს:
ფუნგემიის რისკის მინიმიზაციისთვის რეკომენდებულია:
უკიდურესად იშვიათად შეიძლება განვითარდეს ანგიოშეშუპება ან ურტიკარია საფუარის მიმართ მგრძნობელობის შემთხვევაში.
ენტეროლის კაფსულში შეიცავს ლაქტოზის მონოჰიდრატი — ლაქტოზის აუტანლობის მქონე პაციენტებმა ეს გაითვალისწინონ.
ეს არის ყველაზე კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედება. ფლუკონაზოლი, იტრაკონაზოლი, ვორიკონაზოლი, კასპოფუნგინი და სხვა სისტემური ანტიმიკოზური საშუალებები ხოცავენ S. boulardii-ს ცოცხალ უჯრედებს, რაც სრულად აქარწყლებს პრობიოტიკულ ეფექტს. ამიტომ ენტეროლის ერთდროული გამოყენება ანტიფუნგალურ თერაპიასთან კატეგორიულად არ არის რეკომენდებული (EMA SmPC).
განსხვავებით ბაქტერიული პრობიოტიკებისგან, S. boulardii, როგორც საფუარი, ბუნებრივად რეზისტენტულია ანტიბაქტერიული პრეპარატების მიმართ (პენიცილინები, ცეფალოსპორინები, ამინოგლიკოზიდები, ფტორქინოლონები, მეტრონიდაზოლი, ვანკომიცინი). ეს თვისება საშუალებას იძლევა, პრეპარატი ერთდროულად მიღებულ იქნას ანტიბიოტიკებთან, რაც მის მთავარ უპირატესობას წარმოადგენს.
ვინაიდან S. boulardii სისტემურად არ შეიწოვება, ციტოქრომ P450-ის მედიირებული ურთიერთქმედებები არ ფიქსირდება. ასევე არ არსებობს ცნობილი ურთიერთქმედება საკვებთან ან ალკოჰოლთან.
ენტეროლი შეიძლება ერთდროულად გამოყენებულ იქნას სხვა პრობიოტიკულ პრეპარატებთან (მაგ., Lactobacillus, Bifidobacterium შტამები), თუმცა ეს სტრატეგია დამატებით კლინიკურ სარგებელს სულ მცირე მტკიცებულებით ადასტურებს.
S. boulardii სისტემურად არ შეიწოვება, რაც თეორიულად მის უსაფრთხოებას ორსულობის პერიოდში გულისხმობს. თუმცა, კონტროლირებული კლინიკური კვლევები ორსულ ქალებში არ ჩატარებულა. ევროპის წამლის სააგენტოს (EMA) პოზიციით, პრეპარატი ორსულობის დროს შეიძლება გამოყენებულ იქნას მხოლოდ მაშინ, როდესაც მოსალოდნელი სარგებელი აღემატება პოტენციურ რისკს.
FDA კატეგორია: არ არის ოფიციალურად მინიჭებული, რადგან პრობიოტიკებს FDA ბიოლოგიურ დანამატებად კლასიფიცირებს.
მონაცემები ლაქტაციის პერიოდში გამოყენებაზე შეზღუდულია. ვინაიდან პრეპარატი სისტემურ სისხლმიმოქცევაში არ შედის, მისი გადასვლა დედის რძეში უკიდურესად ნაკლებსავარაუდოა. მიუხედავად ამისა, მეძუძურ ქალებს რეკომენდებულია ექიმთან კონსულტაცია პრეპარატის დაწყებამდე.
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე Saccharomyces boulardii ხელმისაწვდომია შემდეგი ბრენდებით:
პრეპარატი აფთიაქებში ხელმისაწვდომია რეცეპტის გარეშე. შენახვის პირობები: ოთახის ტემპერატურა (≤25°C), მშრალ ადგილზე. მაცივარში შენახვა არ არის აუცილებელი, რაც პრაქტიკულ უპირატესობას წარმოადგენს, განსაკუთრებით მოგზაურობისას.
დიახ, ეს არის ენტეროლის ერთ-ერთი მთავარი უპირატესობა. ვინაიდან Saccharomyces boulardii საფუარია და არა ბაქტერია, ანტიბიოტიკები მას არ ანადგურებს. შესაბამისად, ენტეროლი შეიძლება მიღებულ იქნას ერთდროულად ანტიბიოტიკოთერაპიის პერიოდში ანტიბიოტიკ-ასოცირებული დიარეის პრევენციისთვის. რეკომენდებულია ანტიბიოტიკის კურსის დასრულების შემდეგაც 3-5 დღის განმავლობაში გაგრძელება (WGO Global Guidelines, 2017).
ენტეროლი შეიცავს საფუარის (ფუნგალურ) კულტურას, ხოლო სხვა პრობიოტიკები (ლაქტობაცილუსი, ბიფიდობაქტერია) ბაქტერიულ შტამებს. ამ განსხვავების პრაქტიკული მნიშვნელობა ისაა, რომ ენტეროლი ანტიბიოტიკებისადმი რეზისტენტულია და შეიძლება ერთდროულად მიღებულ იქნას ანტიბიოტიკებთან, ხოლო ბაქტერიული პრობიოტიკები ანტიბიოტიკებით ნადგურდება.
S. boulardii ნაწლავში მუდმივ კონცენტრაციას (steady state) აღწევს 2-3 დღეში რეგულარული მიღების დაწყებიდან. მწვავე დიარეის დროს სიმპტომების გაუმჯობესება ჩვეულებრივ 24-48 საათში შეინიშნება. ანტიბიოტიკ-ასოცირებული დიარეის პრევენციისთვის მნიშვნელოვანია, მიღება დაწყებულ იქნას ანტიბიოტიკოთერაპიის პირველივე დღიდან.
ენტეროლი გამოიყენება პედიატრიულ პრაქტიკაში 1 წელზე მეტი ასაკის ბავშვებში. ჩვილებისთვის (<1 წელი) გამოყენება შესაძლებელია ექიმის მეთვალყურეობით. კაფსულის შიგთავსი ხსნება ოთახის ტემპერატურის წყალში ან რძის ნარევში. არ შეურიოთ ცხელ სითხეს, რადგან ტემპერატურა >50°C ხოცავს ცოცხალ საფუარის უჯრედებს (ESPGHAN Guidelines, 2014).
ანტიფუნგალური პრეპარატები (ფლუკონაზოლი, იტრაკონაზოლი და სხვა) ანადგურებს Saccharomyces boulardii-ს, რადგან ეს უკანასკნელი თავად საფუარია (სოკო). შესაბამისად, ანტიფუნგალური თერაპიის ფონზე ენტეროლის მიღება უშედეგოა — პრობიოტიკული ეფექტი სრულად იკარგება (EMA SmPC).
არა. ენტეროლის ლიოფილიზებული ფორმა შეინახება ოთახის ტემპერატურაზე (≤25°C), მშრალ, სინათლისგან დაცულ ადგილზე. ეს პრაქტიკული უპირატესობაა სხვა პრობიოტიკებთან შედარებით, განსაკუთრებით მოგზაურობის დროს, როდესაც სამაცივრო ჯაჭვის უზრუნველყოფა რთულია.