enterococcus faecium · INN
enterococcus faecium (enterococcus faecium) ხელმისაწვდომია საქართველოში 3 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
Enterococcus faecium — პრობიოტიკული მიკროორგანიზმია, რომელიც მიეკუთვნება ლაქტობაქტერიების ოჯახს და გამოიყენება ნაწლავის მიკროფლორის აღსადგენად. იგი წარმოადგენს გრამდადებით, ფაკულტატურ ანაერობულ კოკს, რომელიც ბუნებრივად ბინადრობს ადამიანის კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში. პრობიოტიკულ პრეპარატებში გამოყენებული შტამები (მაგ., SF68, NCIMB 10415) სპეციალურად შერჩეულია უსაფრთხოებისა და ეფექტიანობის მიხედვით. პრეპარატი ინიშნება ანტიბიოტიკთან ასოცირებული დიარეის, ინფექციური დიარეის, დისბიოზისა და ფუნქციური კუჭ-ნაწლავის აშლილობების სამკურნალოდ. ხელმისაწვდომია როგორც მონოკომპონენტური, ასევე კომბინირებული პრობიოტიკული პრეპარატების შემადგენლობაში, სადაც იგი შერეულია Lactobacillus acidophilus-თან და Bifidobacterium-ის სხვადასხვა სახეობასთან. საქართველოში ხელმისაწვდომია რამდენიმე ბრენდის სახით, მათ შორის ბიფიფორმი (BNF 87, WHO Model List).
Enterococcus faecium წარმოადგენს გრამდადებით, კატალაზა-უარყოფით, ფაკულტატურ ანაერობულ ბაქტერიას, რომელიც მიეკუთვნება Enterococcaceae-ს ოჯახს. იგი ადამიანის ნორმალური ნაწლავური მიკრობიოტის ნაწილია და უძველესი დროიდან გამოიყენებოდა ფერმენტაციის პროცესებში. პრობიოტიკული თვისებები პირველად სისტემატურად შეისწავლეს XX საუკუნის მეორე ნახევარში.
ფარმაკოლოგიური კლასიფიკაციით Enterococcus faecium მიეკუთვნება პრობიოტიკებს — ცოცხალ მიკროორგანიზმებს, რომლებიც ადეკვატური რაოდენობით მიღებისას მასპინძელზე სასარგებლო ზეგავლენას ახდენენ (WHO/FAO, 2001). ATC კლასიფიკაციის მიხედვით იგი განეკუთვნება A07FA ჯგუფს — „ანტიდიარეული მიკროორგანიზმები".
პრობიოტიკად გამოსაყენებლად შერჩეულ შტამებს აქვთ რამდენიმე მნიშვნელოვანი თვისება: მაღალი მჟავამედეგობა (pH 2.0-მდე), ნაღვლის მარილებისადმი მდგრადობა, ნაწლავის ეპითელიუმზე ადჰეზიის უნარი და ანტიმიკრობული სუბსტანციების (ბაქტერიოცინები) წარმოქმნის შესაძლებლობა. ყველაზე ხშირად გამოყენებული პრობიოტიკული შტამია E. faecium SF68 (NCIMB 10415), რომელიც 1960-იანი წლებიდან გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში.
მნიშვნელოვანია განსხვავება პრობიოტიკული შტამებსა და პათოგენურ შტამებს შორის. პრობიოტიკულ შტამებს არ გააჩნიათ ვირულენტობის ფაქტორები და ანტიბიოტიკორეზისტენტობის გადატანადი გენები, რაც უზრუნველყოფილია ხარისხის კონტროლის მკაცრი სტანდარტებით (EFSA, EMA SmPC).
ისტორიულად, E. faecium-ის პრობიოტიკული გამოყენება დაიწყო ევროპაში, კერძოდ, შვეიცარიაში, სადაც SF68 შტამი პირველად გამოყოფილ და შესწავლილ იქნა. დღესდღეობით იგი ფართოდ გამოიყენება მთელ მსოფლიოში, როგორც მონოპრეპარატის, ისე კომბინირებული პრობიოტიკული ფორმულების შემადგენლობაში.
Enterococcus faecium-ის პრობიოტიკული მოქმედება მრავალფაქტორიანია და მოიცავს რამდენიმე ურთიერთდაკავშირებულ მექანიზმს:
E. faecium ნაწლავის ლუმენში კონკურენციას უწევს პათოგენურ მიკროორგანიზმებს საკვებ სუბსტრატებზე და ადჰეზიის ადგილებზე. ეს მოვლენა ცნობილია როგორც კომპეტიტური გამოდევნის პრინციპი — პრობიოტიკული ბაქტერიები იკავებენ ეპითელიური უჯრედების რეცეპტორებს და ხელს უშლიან პათოგენების მიმაგრებას ნაწლავის ლორწოვან გარსზე.
E. faecium-ის პრობიოტიკული შტამები აწარმოებენ ბაქტერიოცინებს — დაბალმოლეკულურ პეპტიდებს, რომლებიც ინჰიბირებენ პათოგენური ბაქტერიების ზრდას. კერძოდ, წარმოიქმნება ენტეროცინები (enterocin A, enterocin B), რომლებიც აქტიურია Listeria, Clostridium და სხვა გრამდადებითი პათოგენების მიმართ. ასევე, ორგანული მჟავების (ძირითადად რძის მჟავის) წარმოქმნით მცირდება ნაწლავის ლუმენის pH, რაც არახელსაყრელ გარემოს ქმნის პათოგენური მიკროორგანიზმებისთვის.
E. faecium ასტიმულირებს ნაწლავთან ასოცირებულ ლიმფოიდურ ქსოვილს (GALT — Gut-Associated Lymphoid Tissue). კონკრეტულად:
E. faecium ხელს უწყობს ნაწლავის ეპითელიუმის მთლიანობის შენარჩუნებას მჭიდრო შეერთებების (tight junctions) პროტეინების — ოკლუდინისა და კლაუდინის — ექსპრესიის გაძლიერებით. ეს ამცირებს ნაწლავის გამტარებლობას (intestinal permeability) და ხელს უშლის ბაქტერიული ტოქსინებისა და ანტიგენების ტრანსლოკაციას სისტემურ სისხლმიმოქცევაში.
პრობიოტიკული E. faecium მონაწილეობს მოკლეჯაჭვიანი ცხიმოვანი მჟავების (SCFA) წარმოქმნაში, რომლებიც ენერგეტიკულ სუბსტრატს წარმოადგენს კოლონოციტებისთვის და ხელს უწყობს ნაწლავის ნორმალური ფუნქციის შენარჩუნებას (EMA SmPC).
Enterococcus faecium-ის შემცველი პრობიოტიკული პრეპარატები ინიშნება შემდეგი მდგომარეობებისა და პათოლოგიების დროს:
ყველაზე კარგად დოკუმენტირებული ჩვენებაა ანტიბიოტიკთერაპიით გამოწვეული დიარეის პრევენცია და მკურნალობა. ანტიბიოტიკები არღვევენ ნაწლავის ნორმალურ მიკრობიოტას, რაც იწვევს დისბიოზს და ასოცირებულ სიმპტომებს. მეტა-ანალიზები ადასტურებენ, რომ E. faecium SF68 სტატისტიკურად მნიშვნელოვნად ამცირებს ანტიბიოტიკასოცირებული დიარეის სიხშირეს (Cochrane Database, 2017).
მწვავე გასტროენტერიტის დროს E. faecium ამცირებს დიარეის ხანგრძლივობას საშუალოდ 1-2 დღით. განსაკუთრებით ეფექტიანია ვირუსული (როტავირუსული) დიარეის დროს ბავშვთა ასაკში. WHO-ს რეკომენდაციით, პრობიოტიკები, მათ შორის E. faecium, შეიძლება გამოყენებულ იქნას ორალური რეჰიდრატაციის თერაპიის დამატების სახით.
E. faecium-ის პროფილაქტიკური მიღება მნიშვნელოვნად ამცირებს მოგზაურთა დიარეის რისკს, განსაკუთრებით ტროპიკულ და სუბტროპიკულ რეგიონებში მოგზაურობისას.
სხვადასხვა ეტიოლოგიის დისბიოზის დროს — ქირურგიული ჩარევების შემდეგ, სტრესის ფონზე, კვების რეჟიმის ცვლილებისას — E. faecium ხელს უწყობს ნორმალური მიკროფლორის აღდგენას.
რამდენიმე კლინიკური კვლევა მიუთითებს E. faecium-ის ეფექტიანობაზე გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომის სიმპტომების — მუცლის შებერვის, ტკივილისა და დეფეკაციის რიტმის დარღვევის — შემსუბუქებაში, თუმცა მტკიცებულებების ხარისხი ჯერჯერობით ზომიერია (NICE NG).
კომბინირებული პრობიოტიკული პრეპარატების შემადგენლობაში E. faecium გამოიყენება C. difficile ინფექციის რეციდივის პრევენციისთვის, განსაკუთრებით მაღალი რისკის პაციენტებში (BNF 87).
ბავშვთა ასაკში E. faecium გამოიყენება მწვავე დიარეის, ანტიბიოტიკასოცირებული დიარეის, ასევე ატოპიური დერმატიტისა და კვების ალერგიის პრევენციისთვის (კვლევები მიმდინარეობს).
Enterococcus faecium-ის დოზირება ეფუძნება კოლონიაწარმომქმნელი ერთეულების (CFU — Colony Forming Units) რაოდენობას და დამოკიდებულია პრეპარატის ფორმაზე, ჩვენებასა და პაციენტის ასაკზე.
ანტიბიოტიკასოცირებული დიარეის პრევენცია და მკურნალობა:
მწვავე დიარეა:
მოგზაურთა დიარეის პროფილაქტიკა:
2 წლიდან 12 წლამდე:
6 თვიდან 2 წლამდე:
დოზის კორექცია არ არის საჭირო. სტანდარტული მოზრდილთა დოზა გამოიყენება.
ვინაიდან E. faecium არ მეტაბოლიზდება ღვიძლში და არ ექსკრეტირდება თირკმელებით კლასიკური გაგებით, დოზის კორექცია არ არის საჭირო რენალური ან ჰეპატიკური ფუნქციის დარღვევისას. თუმცა, მძიმე იმუნოდეფიციტის დროს სიფრთხილეა საჭირო (EMA SmPC).
Enterococcus faecium-ის, როგორც ცოცხალი მიკროორგანიზმის, ფარმაკოკინეტიკა განსხვავდება კლასიკური ფარმაცევტული სუბსტანციების ფარმაკოკინეტიკისგან და აღიწერება „მიკრობიოლოგიური ფარმაკოკინეტიკის" ტერმინებით.
პერორალურად მიღებული E. faecium-ის პრობიოტიკული შტამები ხასიათდება მაღალი მჟავამედეგობით, რაც უზრუნველყოფს მათ გადარჩენას კუჭის მჟავე გარემოში (pH 1.5-3.0). ნაღვლის მარილებისადმი რეზისტენტობა უზრუნველყოფს ბაქტერიების სიცოცხლისუნარიანობის შენარჩუნებას თორმეტგოჯა ნაწლავში.
E. faecium კოლონიზაციას ახდენს ძირითადად წვრილი და მსხვილი ნაწლავის ლორწოვან გარსზე. ბაქტერიის ადჰეზია ხორციელდება ეპითელიური უჯრედების ზედაპირულ მუცინებთან და ფიბრონექტინთან სპეციფიკური ადჰეზინების მეშვეობით. მაქსიმალური კოლონიზაცია მიიღწევა მიღებიდან 24-48 საათის განმავლობაში.
E. faecium არ განიცდის „მეტაბოლიზმს" კლასიკური გაგებით. ბაქტერია თავად აწარმოებს მეტაბოლურ პროცესებს — ფერმენტაციას, რძის მჟავის, ბაქტერიოცინებისა და მოკლეჯაჭვიანი ცხიმოვანი მჟავების სინთეზს ნაწლავის ლუმენში.
E. faecium-ის ელიმინაცია ხორციელდება ნაწლავის პერისტალტიკით ფეკალური გზით. პრეპარატის მიღების შეწყვეტის შემდეგ ბაქტერიის რაოდენობა განავალში პროგრესირებად მცირდება და 3-7 დღის განმავლობაში ბრუნდება საწყის დონეზე. ეს მიუთითებს, რომ ეგზოგენურად მიღებული პრობიოტიკული შტამი ტრანზიტორულ, და არა მუდმივ, კოლონიზაციას ახდენს.
სისტემურ სისხლმიმოქცევაში E. faecium ჯანმრთელ ინდივიდებში პრაქტიკულად არ შეიწოვება (EMA SmPC).
Enterococcus faecium-ის პრობიოტიკული შტამები ზოგადად კარგი ამტანობით ხასიათდება და სერიოზული გვერდითი ეფექტები იშვიათია.
პრეპარატის მიღების პირველ დღეებში შეიძლება აღინიშნოს:
იმუნოკომპრომეტირებული პაციენტები: მძიმე ნეიტროპენიის, აივ/შიდს-ის გვიანი სტადიის, ორგანოტრანსპლანტაციის შემდეგ იმუნოსუპრესიის ფონზე — ბაქტერიემიის რისკი მომატებულია. ასეთ პაციენტებში პრობიოტიკების გამოყენება მოითხოვს ინდივიდუალურ რისკ-სარგებლის შეფასებას.
ნეონატოლოგია: ნედონებში (განსაკუთრებით ძალიან დაბალი წონის მქონე ჩვილებში) პრობიოტიკების უსაფრთხოება საკამათო რჩება. მიუხედავად ნეკროზული ენტეროკოლიტის პრევენციაში პრობიოტიკების სავარაუდო სარგებლისა, ბაქტერიემიის რისკი მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული (BNF 87).
ყველაზე კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედებაა ანტიბიოტიკებთან. E. faecium, როგორც ცოცხალი მიკროორგანიზმი, შეიძლება ინაქტივირებულ იქნას ანტიბიოტიკებით:
იმუნოსუპრესიული თერაპიის ფონზე (ციკლოსპორინი, ტაკროლიმუსი, მიკოფენოლატი, კორტიკოსტეროიდები მაღალ დოზებში) E. faecium-ის ბაქტერიემიის რისკი თეორიულად მომატებულია. ეს არ არის კლასიკური ფარმაკოკინეტიკური ურთიერთქმედება, არამედ ფარმაკოდინამიკური — იმუნური სისტემის დათრგუნვა ამცირებს ბაქტერიული ტრანსლოკაციის კონტროლის უნარს.
E. faecium-ზე პირდაპირ არ მოქმედებენ, თუმცა კომბინირებულ პრობიოტიკებში Saccharomyces boulardii-ის შემთხვევაში ანტიფუნგალური პრეპარატები (ფლუკონაზოლი, ნისტატინი) ამცირებენ საფუარის ეფექტიანობას.
E. faecium-ის პრობიოტიკული შტამები ზოგადად უსაფრთხოდ მიიჩნევა ორსულობის პერიოდში. ვინაიდან ბაქტერია არ შეიწოვება სისტემურად, პირდაპირი ტერატოგენული ეფექტი თეორიულად გამორიცხულია.
მრავალი კლინიკური კვლევა (მათ შორის რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები) არ აჩვენებს პრობიოტიკების გამოყენების უარყოფით ზეგავლენას ორსულობის გამოსავალზე. ზოგიერთი კვლევა მიუთითებს პრობიოტიკების პოტენციურ სარგებელზე გესტაციური დიაბეტის და პრეექლამფსიის პრევენციაში.
FDA კატეგორია: პრობიოტიკები, როგორც წესი, რეგულირდება როგორც დიეტური დანამატები და არა ფარმაცევტული პრეპარატები, ამიტომ FDA კატეგორია ფორმალურად არ არის მინიჭებული. EMA და BNF არ მიუთითებს ორსულობაში კონტრაინდიკაციაზე (BNF 87).
E. faecium-ის გამოყენება ლაქტაციის პერიოდში ზოგადად უსაფრთხოა. ბაქტერია არ გადადის დედის რძეში სისტემური გზით. ლაქტაციის პერიოდში პრობიოტიკების მიღება შესაძლოა სასარგებლო იყოს დედისა და ჩვილის ნაწლავის ჯანმრთელობისთვის.
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე Enterococcus faecium ხელმისაწვდომია ძირითადად კომბინირებული პრობიოტიკული პრეპარატების შემადგენლობაში:
კომბინირებული პრობიოტიკული პრეპარატები, რომლებიც E. faecium-ს შეიცავენ სხვა პრობიოტიკულ შტამებთან ერთად (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis), ასევე ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ფორმით — კაფსულები, საშეტები, საღეჭი ტაბლეტები.
პრეპარატები გაიცემა ურეცეპტოდ და კლასიფიცირებულია როგორც OTC პრეპარატები ან დიეტური დანამატები (WHO Model List).
დიახ, E. faecium-ის შემცველი პრობიოტიკები შეიძლება მიიღოთ ანტიბიოტიკოთერაპიის პარალელურად — ეს სწორედ ერთ-ერთი ძირითადი ჩვენებაა. თუმცა, რეკომენდებულია ანტიბიოტიკისა და პრობიოტიკის მიღებას შორის მინიმუმ 2 საათის ინტერვალის დაცვა, რათა ანტიბიოტიკმა არ მოკლას ცოცხალი პრობიოტიკული ბაქტერიები.
ჩვეულებრივ, ანტიბიოტიკასოცირებული დიარეის პრევენციისას, პრობიოტიკი მიიღება ანტიბიოტიკოთერაპიის მთელი კურსის განმავლობაში + 3-7 დღე კურსის დასრულების შემდეგ. მწვავე დიარეის სამკურნალოდ ჩვეულებრივ საკმარისია 5-7 დღიანი კურსი. ქრონიკული მდგომარეობების (IBS, დისბიოზი) დროს კურსი შეიძლება გაგრძელდეს 4-8 კვირამდე ექიმის რეკომენდაციით (BNF 87).
პრობიოტიკული E. faecium-ის შტამები ზოგადად უსაფრთხოა ბავშვებისთვის 6 თვის ასაკიდან. რამდენიმე კლინიკური კვლევა ადასტურებს მათ ეფექტიანობას და უსაფრთხოებას პედიატრიული დიარეის მკურნალობაში. თუმცა, ნედონებში და ძალიან დაბალი წონის ახალშობილებში პრობიოტიკების გამოყენება მოითხოვს პედიატრის კონსულტაციას.
ეს ფუნდამენტური განსხვავებაა. პრობიოტიკული შტამები (მაგ., SF68) სპეციალურად შერჩეულია უსაფრთხოებისთვის — მათ არ გააჩნიათ ვირულენტობის ფაქტორები (gelatinase, hyaluronidase, aggregation substance) და გადატანადი ანტიბიოტიკორეზისტენტობის გენები. პათოგენური შტამები კი ჰოსპიტალური ინფექციების, მათ შორის ბაქტერიემიისა და ენდოკარდიტის, მნიშვნელოვანი გამომწვევია. პრეპარატის შერჩევისას ყურადღება უნდა მიექცეს მწარმოებლის რეპუტაციას და ხარისხის სერტიფიკატებს (EFSA).
ეს დამოკიდებულია კონკრეტულ პრეპარატზე. ზოგიერთი ფორმულაცია (მაგ., ბიფიფორმის ენტეროგარსიანი კაფსულები) მდგრადია ოთახის ტემპერატურაზე (25°C-მდე) და არ საჭიროებს მაცივარში შენახვას. სხვა პრეპარატები საჭიროებენ 2-8°C-ზე შენახვას. ყოველთვის შეამოწმეთ პრეპარატის ინსტრუქცია და შეფუთვაზე მითითებული შენახვის პირობები.
E. faecium-ის შემცველი პრობიოტიკების დოზის გადაჭარბება, როგორც წესი, სერიოზულ შედეგებს არ იწვევს. შესაძლებელია მეტეორიზმის, მუცლის შებერვისა და დიარეის გარდამავალი გაძლიერება. სპეციფიკური ანტიდოტი არ არსებობს, მკურნალობა სიმპტომატურია. თუმცა, იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტებში მაღალი დოზებით მიღება თეორიულად ზრდის ბაქტერიემიის რისკს.