Emanera · INN
Emanera (Emanera) ხელმისაწვდომია საქართველოში 4 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ემანერა (Emanera) წარმოადგენს ეზომეპრაზოლის (Esomeprazole) სავაჭრო დასახელებას, რომელსაც აწარმოებს სლოვენიური ფარმაცევტული კომპანია KRKA. ეზომეპრაზოლი მიეკუთვნება პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების (პტი) ჯგუფს და წარმოადგენს ომეპრაზოლის S-ენანტიომერს. პრეპარატი შეუქცევადად თრგუნავს კუჭის პარიეტალურ უჯრედებში H⁺/K⁺-ატფაზას (პროტონულ ტუმბოს), რითაც მნიშვნელოვნად ამცირებს კუჭის მჟავიანობას. გამოიყენება გასტროეზოფაგური რეფლუქსური დაავადების (გერდ), პეპტიური წყლულის, ზოლინგერ-ელისონის სინდრომის, ასევე Helicobacter pylori-ს ერადიკაციის სამკურნალოდ. ემანერა ხელმისაწვდომია 20 მგ და 40 მგ კუჭში რეზისტენტულ კაფსულებში. პრეპარატი ხასიათდება კარგი ამტანობითა და უსაფრთხოების პროფილით, თუმცა ხანგრძლივმა გამოყენებამ შეიძლება გამოიწვიოს მაგნიუმის ჰიპომაგნიემია, C. difficile ინფექცია და ძვლის მოტეხილობების რისკის მატება (BNF 87).
ეზომეპრაზოლი (Esomeprazole) არის პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორი (PPI) — მედიკამენტების კლასი, რომელიც ყველაზე ეფექტურად თრგუნავს კუჭის მჟავას სეკრეციას. ქიმიურად იგი წარმოადგენს ომეპრაზოლის S-ენანტიომერს (მარცხნივ მბრუნავ ოპტიკურ იზომერს). რაცემატისგან — ომეპრაზოლისგან — განსხვავებით, ეზომეპრაზოლი ხასიათდება უფრო პროგნოზირებადი ფარმაკოკინეტიკით, რაც განპირობებულია CYP2C19-ით ნაკლებად ინტენსიური პირველადი გავლის მეტაბოლიზმით (EMA SmPC).
პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების ისტორია 1980-იანი წლებით იწყება, როდესაც AstraZeneca-მ შექმნა ომეპრაზოლი (Losec/Prilosec). ეზომეპრაზოლი დარეგისტრირდა 2000 წელს ევროპაში და აშშ-ში ბრენდის Nexium სახელწოდებით. მოგვიანებით მრავალმა ჯენერიკულმა მწარმოებელმა, მათ შორის KRKA-მ (სლოვენია), დაიწყო ეზომეპრაზოლის წარმოება, რის შედეგადაც საქართველოში გამოჩნდა ბრენდი ემანერა.
ეზომეპრაზოლი შეტანილია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელ მედიკამენტთა მოდელურ ნუსხაში ომეპრაზოლთან ერთად, როგორც კუჭ-ნაწლავური სეკრეციის საწინააღმდეგო საშუალება (WHO Model List). ფარმაკოლოგიური კლასიფიკაციის მიხედვით, ATC კოდია A02BC05. პრეპარატი ხელმისაწვდომია პერორალურ (კაფსულები, გრანულები) და პარენტერალურ (ინტრავენური) ფორმებში.
ეზომეპრაზოლის მოქმედების მექანიზმი დაფუძნებულია კუჭის პარიეტალური უჯრედების აპიკალურ მემბრანაში ლოკალიზებული H⁺/K⁺-ატფაზას (პროტონული ტუმბოს) შეუქცევად ინჰიბიციაზე. ეს ფერმენტი წარმოადგენს კუჭის მჟავას სეკრეციის ბოლო, საკვანძო ეტაპს.
ეზომეპრაზოლი თავისთავად არის პროწამალი (prodrug). პერორალურად მიღებისას იგი შეიწოვება თხელ ნაწლავში (კუჭმჟავარეზისტენტული გარსის წყალობით) და სისხლის მიმოქცევით მიაღწევს კუჭის ლორწოვან გარსს. პარიეტალური უჯრედის სეკრეტორული კანალიკულის მჟავე გარემოში (pH < 2) ეზომეპრაზოლი პროტონირდება და გარდაიქმნება აქტიურ ფორმად — სულფენამიდად (tetracyclic sulfenamide).
აქტივირებული სულფენამიდი კოვალენტურად უკავშირდება H⁺/K⁺-ატფაზას ცისტეინის ნაშთებს (ძირითადად Cys813 და Cys822), რითაც შეუქცევადად ბლოკავს ფერმენტს. ეს ნიშნავს, რომ მჟავას სეკრეციის აღდგენა შესაძლებელია მხოლოდ ახალი პროტონული ტუმბოს სინთეზის გზით, რასაც დაახლოებით 24–48 საათი სჭირდება (EMA SmPC).
ეზომეპრაზოლი 20 მგ ერთჯერადად მიღებისას ინტრაგასტრალურ pH-ს > 4 შენარჩუნებას უზრუნველყოფს 24-საათიანი პერიოდის დაახლოებით 13–17 საათის განმავლობაში. 40 მგ დოზით ეს მაჩვენებელი კიდევ უფრო მაღალია. რაცემატ ომეპრაზოლთან შედარებით, ეზომეპრაზოლი უფრო თანაბარი და პროგნოზირებადი მჟავას სუპრესიის მიღწევას უზრუნველყოფს, რაც განპირობებულია იმით, რომ S-ენანტიომერი ნაკლებად ექვემდებარება CYP2C19-ით განპირობებულ ცვალებადობას პოპულაციაში (BNF 87).
სრული ანტისეკრეტორული ეფექტი მიიღწევა რეგულარული მიღების 3–5 დღის შემდეგ, რაც დაკავშირებულია პროტონული ტუმბოს რეზერვის პროგრესულ ინჰიბიციასთან.
ეზომეპრაზოლი (ემანერა) გამოიყენება შემდეგი მდგომარეობების სამკურნალოდ:
პრეპარატის ძირითადი ჩვენებაა ეროზიული რეფლუქსური ეზოფაგიტის მკურნალობა და შენარჩუნებითი თერაპია. ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი გამოყენების სფეროა არაეროზიული რეფლუქსური დაავადებაც (NERD), სადაც პაციენტს აღენიშნება გულძმარვა და რეგურგიტაცია, ენდოსკოპიური ცვლილებების გარეშე (NICE NG136). იხ. გასტროეზოფაგური რეფლუქსი.
კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის მკურნალობა, მათ შორის არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებით (ნსააპ) ინდუცირებული წყლულის შემთხვევაში. იხ. პეპტიური წყლული.
ეზომეპრაზოლი გამოიყენება კომბინირებულ ერადიკაციულ სქემებში ანტიბიოტიკებთან ერთად (ამოქსიცილინი + კლარითრომიცინი ან მეტრონიდაზოლი). სტანდარტული სამმაგი თერაპია 7–14 დღის ხანგრძლივობისაა (EMA SmPC).
პათოლოგიური ჰიპერსეკრეციული მდგომარეობების მართვა, სადაც საჭიროა მჟავას სეკრეციის ხანგრძლივი და ინტენსიური სუპრესია.
რისკ-ჯგუფის პაციენტებში (ხანდაზმულები, ანამნეზში წყლულით, ანტიკოაგულანტების თანადროული მიღება) ნსააპ-ით გამოწვეული კუჭ-ნაწლავური გართულებების პროფილაქტიკა (BNF 87).
ინტრავენური ფორმით — კრიტიკულ პაციენტებში სტრესული წყლულის პროფილაქტიკა (ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში).
გერდ (ეროზიული ეზოფაგიტი):
პეპტიური წყლული:
**H. pylori-ს ერადიკაცია:**
ნსააპ-ით ინდუცირებული წყლული:
ზოლინგერ-ელისონის სინდრომი:
დოზის კორექცია არ არის საჭირო, მათ შორის მძიმე თირკმლის უკმარისობის დროსაც (EMA SmPC).
კაფსულა მიიღება მთლიანად, საჭმლის მიღებამდე მინიმუმ 1 საათით ადრე, საკმარისი რაოდენობის წყლით. კაფსულის გახსნისა და შიგთავსის დაღეჭვა არ შეიძლება, თუმცა ყლაპვის გაძნელებისას შიგთავსი შეიძლება გაიხსნას და არამჟავე სითხეში გაიხსნას.
შეწოვა (Absorption): ეზომეპრაზოლი კუჭმჟავარეზისტენტულ კაფსულებში ინახება და შეიწოვება თხელი ნაწლავიდან. ბიოშეღწევადობა პირველი დოზისას შეადგენს დაახლოებით 64%, ხოლო განმეორებითი მიღებისას (სტეადი სტეიტში) იზრდება 89%-მდე, რაც განპირობებულია CYP2C19-ის თვითინჰიბიციით. პლაზმაში მაქსიმალური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა 1–2 საათში (Tmax) (EMA SmPC).
განაწილება (Distribution): პლაზმის ცილებთან შეკავშირება შეადგენს 97%-ს. განაწილების მოცულობა (Vd) — დაახლოებით 0.22 ლ/კგ.
მეტაბოლიზმი (Metabolism): ეზომეპრაზოლი მთლიანად მეტაბოლიზდება ღვიძლში. ძირითადი ფერმენტია CYP2C19 (ჰიდროქსილირება და დემეთილირება), მეორეხარისხოვანია CYP3A4. მეტაბოლიტები არააქტიურია ანტისეკრეტორული თვალსაზრისით. CYP2C19 პოლიმორფიზმი გავლენას ახდენს მეტაბოლიზმზე: ნელი მეტაბოლიზერების (poor metabolizers) დაახლოებით 3% კავკასიურ პოპულაციაში და 15–20% აზიურ პოპულაციაში AUC მნიშვნელოვნად უფრო მაღალია (BNF 87).
ექსკრეცია (Excretion): მეტაბოლიტები გამოიყოფა ძირითადად შარდით (80%) და ნაწილობრივ განავლით. ნახევარგამოყოფის პერიოდი (t½) შეადგენს 1–1.5 საათს, თუმცა ანტისეკრეტორული ეფექტი გაცილებით ხანგრძლივია (24+ საათი), რაც აიხსნება ფერმენტის შეუქცევადი ინჰიბიციით.
ხანგრძლივი გამოყენების დროს მნიშვნელოვნად ხშირია თავის ტკივილი, განსაკუთრებით მკურნალობის საწყის ეტაპზე.
ხანგრძლივი გამოყენების შემდეგ მოულოდნელმა შეწყვეტამ შეიძლება გამოიწვიოს კუჭის მჟავას ჰიპერსეკრეცია (რიბაუნდ-ეფექტი), ამიტომ რეკომენდებულია დოზის თანდათანობით შემცირება (BNF 87).
კლოპიდოგრელი: ეზომეპრაზოლი, CYP2C19-ის ინჰიბიციის გზით, ამცირებს კლოპიდოგრელის აქტიურ მეტაბოლიტად კონვერტაციას, რითაც შეიძლება შეამციროს მისი ანტიაგრეგაციული ეფექტი. თუმცა, კლინიკური მნიშვნელობა სადავოა; EMA რეკომენდაციით კომბინაცია არ არის სასურველი, მაგრამ სხვა პტი-ების (მაგ., პანტოპრაზოლის) ალტერნატივად გამოყენება შეიძლება (EMA SmPC).
ნელფინავირი და ატაზანავირი: ეზომეპრაზოლი მნიშვნელოვნად ამცირებს ამ ანტირეტროვირუსული პრეპარატების ბიოშეღწევადობას pH-ზე დამოკიდებული შეწოვის დარღვევის გზით. ნელფინავირთან კომბინაცია — უკუნაჩვენებია (BNF 87).
მეთოტრექსატი: მაღალი დოზებით მეთოტრექსატთან ერთად ეზომეპრაზოლმა შეიძლება გაზარდოს მეთოტრექსატის პლაზმური კონცენტრაცია, რენალური კლირენსის შემცირებით.
ვარფარინი: ეზომეპრაზოლი CYP2C19-ის ინჰიბიციის გზით შეიძლება გაზარდოს ვარფარინის R-ენანტიომერის კონცენტრაცია; INR-ის მონიტორინგი რეკომენდებულია.
კეტოკონაზოლი, იტრაკონაზოლი, ერლოტინიბი: კუჭის pH-ის მომატებამ შეიძლება შეამციროს ამ პრეპარატების შეწოვა.
ტაკროლიმუსი: ეზომეპრაზოლმა შეიძლება გაზარდოს ტაკროლიმუსის პლაზმური კონცენტრაცია — მონიტორინგი საჭიროა.
ციტალოპრამი/ესციტალოპრამი: CYP2C19 ინჰიბიციით შეიძლება გაიზარდოს ამ SSRI-ების კონცენტრაცია; კომბინაციისას ესციტალოპრამის მაქსიმალური დოზა — 10 მგ/დღეში (EMA SmPC).
FDA კლასიფიკაციით ეზომეპრაზოლი მიეკუთვნებოდა კატეგორია B-ს (ცხოველებზე კვლევებში რისკი არ გამოვლენილა; ადამიანებზე ადეკვატური კონტროლირებული კვლევები არასაკმარისია). ეპიდემიოლოგიური მონაცემები, მათ შორის მსხვილი რეესტრული კვლევები, არ მიუთითებს ტერატოგენურ ან ფეტოტოქსიკურ რისკზე. მიუხედავად ამისა, ორსულობის დროს პტი-ის გამოყენება რეკომენდებულია მხოლოდ მაშინ, როდესაც სარგებელი აჭარბებს პოტენციურ რისკს. ომეპრაზოლს აქვს ყველაზე დიდი გამოცდილების ბაზა ორსულობაში (BNF 87).
ეზომეპრაზოლი გამოიყოფა დედის რძეში მცირე რაოდენობით. მოსალოდნელი ექსპოზიცია ჩვილისთვის მინიმალურია. ლაქტაციის პერიოდში გამოყენებისას რეკომენდებულია რისკ/სარგებლის შეფასება. BNF-ის მიხედვით, პტი-ების გამოყენება ძუძუთი კვების პერიოდში ზოგადად მისაღებია, თუმცა ომეპრაზოლი უფრო შესწავლილია ამ თვალსაზრისით (EMA SmPC).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ეზომეპრაზოლი ხელმისაწვდომია რამდენიმე სავაჭრო დასახელებით:
ემანერა წარმოადგენს ეზომეპრაზოლის ერთ-ერთ ყველაზე ხშირად დანიშნულ ბრენდს საქართველოში, რაც განპირობებულია KRKA-ს პრეპარატების ფართო ხელმისაწვდომობითა და კონკურენტული ფასებით. პრეპარატი გაიცემა ფარმაცევტის რეკომენდაციით (OTC სტატუსი 20 მგ დოზისთვის ზოგიერთ ქვეყანაში, თუმცა საქართველოში რეცეპტის პოლიტიკა შეიძლება განსხვავდებოდეს).
მოკლევადიანი მკურნალობა (4–8 კვირა) უმეტეს შემთხვევაში საკმარისია. ხანგრძლივი გამოყენება (თვეები, წლები) დასაშვებია ზოლინგერ-ელისონის სინდრომისა და მძიმე გერდის დროს, მაგრამ მოითხოვს ექიმის რეგულარულ მეთვალყურეობას, მაგნიუმის მონიტორინგსა და ძვლების ჯანმრთელობის შეფასებას (NICE NG136).
ემანერა მიიღება საჭმლამდე მინიმუმ 30–60 წუთით ადრე, სასურველია დილით. პროტონული ტუმბო ყველაზე აქტიურია საჭმლის მიღებით სტიმულირების შემდეგ, ამიტომ წინასწარი მიღება უზრუნველყოფს მაქსიმალურ ეფექტურობას (EMA SmPC).
ემანერა შეიცავს ეზომეპრაზოლს — ომეპრაზოლის S-ენანტიომერს. ეზომეპრაზოლი ხასიათდება უფრო პროგნოზირებადი ფარმაკოკინეტიკით და ნაკლებად ექვემდებარება CYP2C19 გენეტიკური პოლიმორფიზმის გავლენას. კლინიკურ კვლევებში ეზომეპრაზოლმა აჩვენა ოდნავ უკეთესი ეფექტურობა ეროზიული ეზოფაგიტის შეხორცებაში, თუმცა პრაქტიკული განსხვავება ხშირად მცირეა (BNF 87).
დიახ, ანტაციდები (მაგ., ალუმინის/მაგნიუმის ჰიდროქსიდი) შეიძლება გამოიყენოს სწრაფი სიმპტომატიკური შეღავათისთვის. ემანერას აბსორბციაზე ისინი კლინიკურად მნიშვნელოვნად არ მოქმედებს, მაგრამ უმჯობესია ანტაციდის მიღება ემანერას მიღებიდან მინიმუმ 1–2 საათის შემდეგ.
გამოტოვებული დოზა მიიღეთ რაც შეიძლება სწრაფად. თუ შემდეგი დოზის მიღებამდე ცოტა დროა დარჩენილი, გამოტოვებული დოზა არ მიიღოთ და ჩვეულ რეჟიმს დაუბრუნდით. ორმაგი დოზის მიღება არ არის რეკომენდებული.
ეზომეპრაზოლსა და ალკოჰოლს შორის პირდაპირი ფარმაკოლოგიური ურთიერთქმედება დადგენილი არ არის. თუმცა, ალკოჰოლი თავისთავად ზრდის კუჭის მჟავას სეკრეციას, აღიზიანებს ლორწოვანს და ამცირებს პტი-ის ეფექტურობას, ამიტომ გერდისა და წყლულის მკურნალობის პერიოდში ალკოჰოლის მოხმარების შეზღუდვა რეკომენდებულია.