Clarithromycin · INN
კლარითრომიცინი (Clarithromycin) ხელმისაწვდომია საქართველოში 2 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
კლარითრომიცინი (Clarithromycin) არის მაკროლიდური ანტიბიოტიკი, ერითრომიცინის ნახევარსინთეზური წარმოებული, რომელიც გამოიყენება ზედა და ქვედა სასუნთქი გზების, კანისა და რბილი ქსოვილების ინფექციების, აგრეთვე Helicobacter pylori-ს ერადიკაციის სამკურნალოდ. პრეპარატი მოქმედებს ბაქტერიული რიბოსომის 50S სუბერთეულზე, რითაც აინჰიბირებს ცილის სინთეზს. ზრდასრულებში სტანდარტული დოზა შეადგენს 250–500 მგ-ს დღეში ორჯერ, 7–14 დღის განმავლობაში. ხშირი გვერდითი ეფექტებია გულისრევა, დიარეა, მუცლის ტკივილი და გემოს დარღვევა (დისგევზია). პრეპარატი ძლიერი CYP3A4 ინჰიბიტორია და მრავალრიცხოვან წამალთა ურთიერთქმედებაში შედის. უკუნაჩვენებია QT ინტერვალის გახანგრძლივებისას, მძიმე ღვიძლის უკმარისობისას და გარკვეულ მედიკამენტებთან ერთდროულად მიღებისას. ორსულობის პერიოდში გამოყენება რეკომენდებული არ არის სარწმუნო მონაცემების ნაკლებობის გამო (BNF 87).
კლარითრომიცინი წარმოადგენს ნახევარსინთეზურ მაკროლიდურ ანტიბიოტიკს, რომელიც ერითრომიცინის A-ს სტრუქტურული მოდიფიკაციით მიიღება — კონკრეტულად, ერითრომიცინის ლაქტონურ რგოლში მე-6 პოზიციაზე ჰიდროქსილის ჯგუფი მეთილით შეიცვალა, რაც პრეპარატს მჟავა-სტაბილურობას ანიჭებს და ბიოშეღწევადობას მნიშვნელოვნად ზრდის (EMA SmPC).
პრეპარატი პირველად 1980-იან წლებში სინთეზირდა იაპონური ფარმაცევტული კომპანია Taisho Pharmaceutical-ის მიერ. 1991 წელს აშშ-ის FDA-მ მოიწონა კლარითრომიცინი კლინიკური გამოყენებისთვის. მას შემდეგ პრეპარატი ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ძირითადი მედიკამენტების ნუსხაში შეტანილია (WHO Model List), რაც მის ხელმისაწვდომობასა და კლინიკურ მნიშვნელობაზე მიუთითებს.
მაკროლიდების კლასში, ერითრომიცინთან და აზითრომიცინთან ერთად, კლარითრომიცინი განსაკუთრებულ ადგილს იკავებს — მას ყველაზე ძლიერი ანტიბაქტერიული აქტივობა აქვს H. pylori-ს მიმართ, აგრეთვე მაღალია ეფექტურობა ატიპიური პათოგენების (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila) და მიკობაქტერიების (Mycobacterium avium complex) წინააღმდეგ (BNF 87).
კლარითრომიცინი ხელმისაწვდომია პერორალურ ფორმებში: ტაბლეტები (250 მგ, 500 მგ), მოდიფიცირებული გამოთავისუფლების (MR/XL) ტაბლეტები, აგრეთვე გრანულები სუსპენზიის მოსამზადებლად ბავშვების გამოყენებისთვის. ინტრავენური ფორმაც არსებობს მძიმე ინფექციების სამკურნალოდ.
კლარითრომიცინი ბაქტერიოსტატული ანტიბიოტიკია, რომელიც მოქმედებს ცილის სინთეზის ინჰიბირების გზით. მისი სამიზნეა ბაქტერიული რიბოსომის 50S სუბერთეული — კონკრეტულად, 23S რიბოსომული რნმ-ის (rRNA) V დომენი პეპტიდილტრანსფერაზის ცენტრში. პრეპარატი უკავშირდება რიბოსომის ამ უბანს და ბლოკავს ტრანსლოკაციის ეტაპს, რის შედეგადაც პეპტიდური ჯაჭვის ელონგაცია წყდება და ბაქტერიული ცილის ბიოსინთეზი ჩერდება (EMA SmPC).
კლარითრომიცინის მოქმედების სპექტრი მოიცავს:
კლარითრომიცინის მნიშვნელოვანი თავისებურებაა ის, რომ ორგანიზმში მეტაბოლიზმის შედეგად წარმოიქმნება 14-ჰიდროქსიკლარითრომიცინი — აქტიური მეტაბოლიტი, რომელიც თავადაც ფლობს ანტიბაქტერიულ აქტივობას. ეს მეტაბოლიტი განსაკუთრებით ეფექტურია Haemophilus influenzae-ს მიმართ, რის გამოც კლარითრომიცინისა და მისი მეტაბოლიტის სინერგიული მოქმედება ამ პათოგენის წინააღმდეგ უფრო ძლიერია, ვიდრე თითოეულის ცალ-ცალკე (BNF 87).
ბაქტერიული რეზისტენტობა კლარითრომიცინის მიმართ ვითარდება რამდენიმე მექანიზმით: 23S rRNA-ის წერტილოვანი მუტაციები (A2143G, A2142G), erm გენით კოდირებული მეთილაზებით რიბოსომის მოდიფიკაცია (MLSB რეზისტენტობა) და ეფლუქსის ტუმბოები (mef გენი). H. pylori-ს შემთხვევაში კლარითრომიცინის რეზისტენტობის მაჩვენებელი ზოგიერთ რეგიონში 30%-ს აჭარბებს, რაც ემპირიული თერაპიის ეფექტურობას ამცირებს (NICE NG136).
კლარითრომიცინი გამოიყენება მრავალი ინფექციური დაავადების სამკურნალოდ:
კლარითრომიცინი წარმოადგენს H. pylori-ს ერადიკაციის სამკომპონენტიანი სქემის ძირითად ელემენტს: პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორი (PPI) + კლარითრომიცინი + ამოქსიცილინი ან მეტრონიდაზოლი, 14 დღის კურსით (NICE NG136) (იხ. პეპტიური წყლული).
| ჩვენება | დოზა | ხანგრძლივობა | |---------|------|--------------| | სასუნთქი გზების / კანის ინფექციები | 250–500 მგ × 2-ჯერ/დღეში | 7–14 დღე | | H. pylori ერადიკაცია | 500 მგ × 2-ჯერ/დღეში (PPI + ამოქსიცილინი/მეტრონიდაზოლთან ერთად) | 14 დღე | | MAC პროფილაქტიკა | 500 მგ × 2-ჯერ/დღეში | ხანგრძლივი | | MAC მკურნალობა | 500 მგ × 2-ჯერ/დღეში (ეთამბუტოლთან + რიფაბუტინთან ერთად) | ≥12 თვე |
მოდიფიცირებული გამოთავისუფლების (MR/XL) ტაბლეტები: 500 მგ × 1-ჯერ/დღეში.
სტანდარტული დოზა: 7,5 მგ/კგ × 2-ჯერ/დღეში (მაქსიმუმ 500 მგ ერთ მიღებაზე). გამოიყენება სუსპენზიის ფორმა — 125 მგ/5 მლ ან 250 მგ/5 მლ.
| წონა (კგ) | სუსპენზია 125 მგ/5 მლ | სუსპენზია 250 მგ/5 მლ | |-----------|----------------------|----------------------| | 8–11 კგ | 2,5 მლ × 2/დღე | — | | 12–19 კგ | 5 მლ × 2/დღე | 2,5 მლ × 2/დღე | | 20–29 კგ | 7,5 მლ × 2/დღე | 3,75 მლ × 2/დღე | | 30–40 კგ | 10 მლ × 2/დღე | 5 მლ × 2/დღე |
კრეატინინის კლირენსი < 30 მლ/წთ: დოზა 50%-ით უნდა შემცირდეს ან მიღების ინტერვალი გაორმაგდეს. მაქსიმალური მკურნალობის ხანგრძლივობა — 14 დღე (EMA SmPC).
მსუბუქი და საშუალო ხარისხის ღვიძლის უკმარისობისას — დოზის კორექტირება საჭირო არ არის თირკმლის ნორმალური ფუნქციის პირობებში. მძიმე ღვიძლის უკმარისობისას პრეპარატი უკუნაჩვენებია (BNF 87).
სპეციალური დოზის კორექტირება საჭირო არ არის, თუ თირკმლის ფუნქცია ნორმალურია. თირკმლის ფუნქციის შეფასება აუცილებელია მკურნალობის დაწყებამდე.
კლარითრომიცინი კარგად შეიწოვება პერორალური მიღებისას. აბსოლუტური ბიოშეღწევადობა დაახლოებით 50%-ია, რაც პირველი გავლის მეტაბოლიზმით არის განპირობებული. საკვები არ ამცირებს აბსორბციის ხარისხს, თუმცა ოდნავ აგვიანებს პიკის მიღწევას. პლაზმაში პიკური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა 2–3 საათში (ჩვეულებრივი ტაბლეტისთვის) (EMA SmPC).
განაწილების მოცულობა ფართოა — 200–400 ლ. კლარითრომიცინი კარგად აღწევს ქსოვილებსა და სხეულის სითხეებში: ფილტვის ქსოვილი, ტონზილები, სინუსების ლორწოვანი, შუა ყურის სითხე. ქსოვილებში კონცენტრაცია ხშირად 2–10-ჯერ აჭარბებს პლაზმურ კონცენტრაციას, რაც ინტრაცელულარული კუმულაციით არის განპირობებული — მაკროფაგებსა და ნეიტროფილებში აკუმულირდება. ცილებთან შეკავშირება შეადგენს დაახლოებით 70%-ს.
ღვიძლში მეტაბოლიზირდება ციტოქრომ P450-ის სისტემის, უპირატესად CYP3A4 იზოფერმენტის, მეშვეობით. ძირითადი აქტიური მეტაბოლიტია 14-(R)-ჰიდროქსიკლარითრომიცინი. კლარითრომიცინი თავად წარმოადგენს CYP3A4-ის ძლიერ ინჰიბიტორს, რაც განაპირობებს მრავალრიცხოვან წამალთა ურთიერთქმედებას.
ელიმინაციის ნახევარგამოყოფის პერიოდი (T½) დოზის მიხედვით: 250 მგ-ზე — 3–4 საათი, 500 მგ-ზე — 5–7 საათი (არაწრფივი კინეტიკა). გამოიყოფა თირკმელებით (20–40% უცვლელი სახით) და ნაღვლით. 14-ჰიდროქსიკლარითრომიცინის T½ შეადგენს 5–6 საათს (EMA SmPC).
2018 წელს FDA-მ გაფრთხილება გამოსცა: კლარითრომიცინის გამოყენება გულის კორონარულ დაავადების მქონე პაციენტებში შესაძლოა ასოცირებული იყოს გულ-სისხლძარღვთა გართულებების მომატებულ რისკთან ხანგრძლივი მიღებისას. ამ პოპულაციაში სიფრთხილეა საჭირო და ალტერნატიული ანტიბიოტიკის განხილვაა რეკომენდებული (BNF 87).
კლარითრომიცინი წარმოადგენს CYP3A4-ის და P-გლიკოპროტეინის ძლიერ ინჰიბიტორს, რაც მრავალრიცხოვან კლინიკურად მნიშვნელოვან ურთიერთქმედებას განაპირობებს:
რიტონავირით ბუსტირებული სქემები კლარითრომიცინის კონცენტრაციას ზრდის; ეფავირენზი კი ამცირებს. დოზის კორექტირება საჭიროა ინდივიდუალურად (EMA SmPC).
კლარითრომიცინის გამოყენება ორსულობის პერიოდში რეკომენდებული არ არის, რადგან ცხოველებზე ჩატარებული კვლევებით ტერატოგენული ეფექტი დაფიქსირდა (კარდიოვასკულარული მალფორმაციები). ადამიანებში ეპიდემიოლოგიური მონაცემები ცალსახა არ არის — ზოგიერთი კვლევა მიუთითებს სპონტანური აბორტის მომატებულ რისკზე პირველ ტრიმესტრში (BNF 87). FDA კატეგორია — C (ისტორიული კლასიფიკაცია). თუ ორსულ ქალს ანტიბიოტიკი სჭირდება, უპირატესობა ენიჭება ამოქსიცილინს, ეითრომიცინს (ესტოლატის გარდა) ან აზითრომიცინს.
კლარითრომიცინი და მისი აქტიური მეტაბოლიტი გამოიყოფა დედის რძეში. ძუძუთი კვებისას რეკომენდებულია ალტერნატიული ანტიბიოტიკის გამოყენება. თუ კლარითრომიცინის გამოყენება აუცილებელია, ჩვილის მდგომარეობის მონიტორინგი საჭიროა (დიარეა, კანდიდოზი, გამონაყარი) (EMA SmPC).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე კლარითრომიცინი ხელმისაწვდომია როგორც ორიგინალური, ისე ჯენერიკული პრეპარატების სახით:
პაციენტებს ურჩევენ, მიმართონ ექიმს ან ფარმაცევტს კონკრეტული ბრენდის არჩევისას, რადგან ბიოეკვივალენტურობა და ხარისხი შეიძლება განსხვავდებოდეს. აქტუალური ბრენდების სრული ჩამონათვალისთვის ეწვიეთ pharma-wiki.ge ვებგვერდს.
ინტრავენური ფორმები ხელმისაწვდომია საავადმყოფოების ფარმაცევტიკის მეშვეობით და ამბულატორიულ გაცემას არ ექვემდებარება.
დიახ, კლარითრომიცინის ჩვეულებრივი ტაბლეტები შეიძლება მიიღოთ საკვებთან ერთად ან მის გარეშე — საკვები მნიშვნელოვნად არ ცვლის პრეპარატის შეწოვის ხარისხს. მოდიფიცირებული გამოთავისუფლების (XL/MR) ტაბლეტები სასურველია საკვებთან ერთად მიიღოთ (EMA SmPC).
მკურნალობის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია ჩვენებაზე: სასუნთქი გზების ინფექციებისას — ჩვეულებრივ 7–14 დღე; H. pylori-ს ერადიკაციისას — 14 დღე. არასოდეს შეწყვიტოთ ანტიბიოტიკის კურსი ნაადრევად, მაშინაც კი, თუ თავს უკეთესად იგრძნობთ — ეს რეზისტენტობის განვითარებას უწყობს ხელს (BNF 87).
დისგევზია (გემოს დარღვევა, „მეტალის გემო") კლარითრომიცინის ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი გვერდითი ეფექტია, რომელიც პაციენტთა 10%-ზე მეტში გვხვდება. ეს ეფექტი დროებითია და ჩვეულებრივ მკურნალობის დასრულებიდან რამდენიმე დღეში ქრება. პრეპარატის შეწყვეტა მხოლოდ ამ მიზეზით, როგორც წესი, არ არის საჭირო.
თუმცა პირდაპირი ფარმაკოლოგიური ურთიერთქმედება კლარითრომიცინსა და ალკოჰოლს შორის კლინიკურად მნიშვნელოვანი არ არის, ალკოჰოლი აძლიერებს კუჭ-ნაწლავის გვერდით ეფექტებს (გულისრევა, ღებინება) და ღვიძლისთვის დამატებით ტვირთს წარმოადგენს. მკურნალობის პერიოდში ალკოჰოლის მიღების თავიდან აცილება მიზანშეწონილია.
ორივე მაკროლიდური ანტიბიოტიკია, მაგრამ განსხვავდება: აზითრომიცინი (იხ. აზითრომიცინი) უფრო ხანგრძლივ ნახევარგამოყოფის პერიოდს ფლობს, რაც მოკლე კურსის (3–5 დღე) მიღების საშუალებას იძლევა; კლარითრომიცინი კი უფრო ძლიერი CYP3A4 ინჰიბიტორია და მეტი წამალთა ურთიერთქმედება ახასიათებს, მაგრამ H. pylori-ს მიმართ უფრო ძლიერ აქტივობას ფლობს (BNF 87).
პრობიოტიკების (მაგ., Lactobacillus, Saccharomyces boulardii) გამოყენება ანტიბიოტიკ-ასოცირებული დიარეის პრევენციისთვის გონივრული მიდგომაა, თუმცა ეს რეკომენდაცია საყოველთაოდ მიღებული გაიდლაინების ნაწილი არ არის. პრობიოტიკის მიღება ანტიბიოტიკის მიღებიდან მინიმუმ 2 საათის ინტერვალით არის მიზანშეწონილი.