Citalopram · INN
ციტალოპრამი (Citalopram) ხელმისაწვდომია საქართველოში 3 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ციტალოპრამი არის სეროტონინის შერჩევითი უკუმიტაცების ინჰიბიტორი (SSRI), რომელიც გამოიყენება დეპრესიული აშლილობის, პანიკური აშლილობის და ზოგიერთი შფოთვითი მდგომარეობის სამკურნალოდ. იგი მოქმედებს თავის ტვინში სეროტონინის (5-HT) უკუმიტაცების შერჩევითი ბლოკადით, რაც ზრდის სინაფსურ ნაპრალში სეროტონინის კონცენტრაციას და აუმჯობესებს განწყობას. მოზრდილებში სტანდარტული დოზა შეადგენს 20 მგ-ს დღეში, მაქსიმალური — 40 მგ. ხანდაზმულ პაციენტებში მაქსიმალური დოზა 20 მგ-ით შემოიფარგლება QT ინტერვალის გახანგრძლივების რისკის გამო. პრეპარატი კარგად შეიწოვება პერორალურად, ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს დაახლოებით 36 საათს. ძირითადი გვერდითი ეფექტები მოიცავს გულისრევას, თავის ტკივილს, ძილიანობას და სექსუალურ დისფუნქციას. ორსულობის პერიოდში გამოყენება მოითხოვს სარგებელ-რისკის ფრთხილ შეფასებას (BNF 87).
ციტალოპრამი (Citalopram) არის სეროტონინის შერჩევითი უკუმიტაცების ინჰიბიტორი (SSRI) — ანტიდეპრესანტების კლასის წარმომადგენელი, რომელიც ფარმაკოლოგიურად ყველაზე შერჩევით მოქმედებს სეროტონინის ტრანსპორტერზე. პრეპარატი შემუშავდა დანიურ ფარმაცევტულ კომპანია Lundbeck-ში 1989 წელს და პირველად დარეგისტრირდა ევროპაში, ხოლო აშშ-ში FDA-ს მიერ დამტკიცდა 1998 წელს, ბრენდული სახელწოდებით Celexa.
ქიმიურად ციტალოპრამი წარმოადგენს ბიციკლურ ფთალანის წარმოებულს და არსებობს ორი ენანტიომერის — S-ციტალოპრამისა (ესციტალოპრამი) და R-ციტალოპრამის — რაცემული ნარევის სახით. ფარმაკოლოგიური აქტივობა ძირითადად S-ენანტიომერის მეშვეობით ხორციელდება, რის საფუძველზეც შემდგომში შეიქმნა ესციტალოპრამი, როგორც დამოუკიდებელი სამკურნალწამლო საშუალება (EMA SmPC).
SSRI კლასის პრეპარატებს შორის ციტალოპრამი გამოირჩევა შედარებით მაღალი შერჩევითობით სეროტონინის ტრანსპორტერის მიმართ და მინიმალური ზეგავლენით ნორეპინეფრინისა და დოფამინის სისტემებზე. ეს განაპირობებს მის შედარებით უკეთეს ამტანობას და ნაკლებ წამლისმიერ ურთიერთქმედებას სხვა SSRI-ებთან შედარებით. ციტალოპრამი შეტანილია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ძირითადი მედიკამენტების ნუსხაში (WHO Model List), როგორც ეფექტური და ხელმისაწვდომი ანტიდეპრესანტი.
საქართველოში ციტალოპრამი ხელმისაწვდომია რამდენიმე ბრენდული სახელწოდებით და წარმოადგენს ფსიქიატრიულ პრაქტიკაში ფართოდ გამოყენებულ პრეპარატს, განსაკუთრებით პირველი ხაზის თერაპიის სახით დეპრესიის და შფოთვითი აშლილობების დროს.
ციტალოპრამის მოქმედების მექანიზმი ეფუძნება სეროტონინის (5-ჰიდროქსიტრიპტამინის, 5-HT) უკუმიტაცების შერჩევით ინჰიბიციას პრესინაფსურ ნეირონში. პრეპარატი სპეციფიკურად უკავშირდება სეროტონინის ტრანსპორტერს (SERT) და ბლოკავს სეროტონინის ხელახალ შეწოვას სინაფსური ნაპრალიდან პრესინაფსურ ნერვულ დაბოლოებაში.
SERT არის ნატრიუმ-ქლორიდ-დამოკიდებული ტრანსპორტერი, რომელიც პასუხისმგებელია სინაფსურ ნაპრალში გამოთავისუფლებული სეროტონინის უკუმიტაცებაზე. ციტალოპრამი მაღალი აფინობით უკავშირდება SERT-ის ალოსტერულ ადგილს და ფერმენტის ორთოსტერულ ადგილს, რაც იწვევს ტრანსპორტერის კონფორმაციულ ცვლილებას და სეროტონინის გადატანის ინჰიბიციას. შედეგად, სინაფსურ ნაპრალში სეროტონინის კონცენტრაცია მნიშვნელოვნად იზრდება (BNF 87).
ციტალოპრამი გამოირჩევა მაღალი შერჩევითობით SERT-ის მიმართ. მას პრაქტიკულად არ აქვს აფინობა ნორეპინეფრინის ტრანსპორტერის (NET), დოფამინის ტრანსპორტერის (DAT), მუსკარინული, ჰისტამინური (H₁) და ადრენერგული (α₁) რეცეპტორების მიმართ. ეს ფარმაკოლოგიური პროფილი ხსნის მის შედარებით კარგ ამტანობას — ნაკლებია ანტიქოლინერგული, სედატიური და კარდიოვასკულური გვერდითი ეფექტები (EMA SmPC).
თერაპიულ ეფექტს ძირითადად განაპირობებს არა მხოლოდ სეროტონინის მყისიერი მომატება, არამედ ხანგრძლივი მიღების ფონზე განვითარებული ადაპტაციური ნეირობიოლოგიური ცვლილებები:
ეს პროცესები ხსნის, თუ რატომ ვითარდება სრული თერაპიული ეფექტი მხოლოდ 2-4 კვირის შემდეგ, მიუხედავად იმისა, რომ სეროტონინის უკუმიტაცების ინჰიბიცია ხდება უკვე პირველი დოზის მიღებისთანავე.
ციტალოპრამი ასევე მოქმედებს hERG კალიუმის არხებზე, რაც დოზადამოკიდებულად ახანგრძლივებს QTc ინტერვალს ელექტროკარდიოგრამაზე. ეს ფარმაკოლოგიური ეფექტი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია კლინიკურ პრაქტიკაში და ზღუდავს მაქსიმალურ დასაშვებ დოზას (FDA Safety Communication, 2011).
ციტალოპრამი ჩვენებულია შემდეგი მდგომარეობების სამკურნალოდ:
ციტალოპრამი წარმოადგენს პირველი ხაზის თერაპიას დეპრესიის მკურნალობაში. NICE-ს გაიდლაინების მიხედვით (NICE CG90), SSRI-ები, მათ შორის ციტალოპრამი, რეკომენდებულია საშუალო და მძიმე დეპრესიული ეპიზოდების დროს. კლინიკურ კვლევებში პრეპარატმა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი უპირატესობა აჩვენა პლაცებოსთან შედარებით Hamilton Depression Rating Scale-ის (HAM-D) ქულის შემცირების თვალსაზრისით.
ციტალოპრამი ეფექტურია პანიკური აშლილობის მკურნალობაში, აგორაფობიის თანხლებით ან მის გარეშე. მკურნალობა რეკომენდებულია დაბალი დოზით დაწყება (10 მგ), რათა თავიდან იქნეს აცილებული პანიკური სიმპტომების გამწვავება თერაპიის საწყის ეტაპზე (BNF 87).
მიუხედავად იმისა, რომ ზოგიერთ ქვეყანაში ციტალოპრამი ოფიციალურად არ არის რეგისტრირებული ამ ჩვენებით, კლინიკურ პრაქტიკაში იგი ფართოდ გამოიყენება გენერალიზებული შფოთვითი აშლილობის სამკურნალოდ (off-label). მრავალ კლინიკურ კვლევაში დადასტურებულია მისი ეფექტურობა შფოთვითი სიმპტომების შემცირებაში.
ციტალოპრამი გამოიყენება ობსესიურ-კომპულსიური აშლილობის სამკურნალოდ, თუმცა ამ ჩვენებისთვის ხშირად საჭიროა უფრო მაღალი დოზები. ზოგიერთი კლინიკური გაიდლაინი ესციტალოპრამს ან სხვა SSRI-ებს (ფლუოქსეტინი, ფლუვოქსამინი) ურჩევნია OCD-ს პირველი ხაზის თერაპიად (NICE NG31).
დეპრესია:
პანიკური აშლილობა:
ციტალოპრამი არ არის რეკომენდებული 18 წლამდე ასაკის პაციენტებში, კლინიკური კვლევებით ეფექტურობის არასაკმარისი მტკიცებულების და სუიციდური ფიქრების/ქცევის მომატებული რისკის გამო (EMA SmPC).
მკურნალობის შეწყვეტა უნდა მოხდეს თანდათანობით, მინიმუმ 1-2 კვირის განმავლობაში, მოხსნის სინდრომის თავიდან ასაცილებლად (თავბრუსხვევა, პარესთეზია, ძილის დარღვევა, აჟიტაცია).
ციტალოპრამი კარგად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან პერორალური მიღების შემდეგ. ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 80%. საჭმელი არ ახდენს მნიშვნელოვან გავლენას შეწოვის ხარისხზე და სიჩქარეზე. პლაზმაში მაქსიმალური კონცენტრაცია (Tmax) მიიღწევა მიღებიდან დაახლოებით 2-4 საათში (EMA SmPC).
პრეპარატის განაწილების მოცულობა შეადგენს დაახლოებით 12-17 ლ/კგ, რაც მიუთითებს ქსოვილებში ფართო განაწილებაზე. ციტალოპრამი კვეთს ჰემატოენცეფალურ ბარიერს და აღწევს ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში. პლაზმის ცილებთან შეკავშირება შეადგენს დაახლოებით 80%-ს, რაც შედარებით დაბალია სხვა SSRI-ებთან შედარებით.
ციტალოპრამი მეტაბოლიზდება ღვიძლში ციტოქრომ P450 ფერმენტული სისტემის მეშვეობით. ძირითადი მეტაბოლური გზებია:
ძირითადი მეტაბოლიტებია დემეთილციტალოპრამი (DCT) და დიდემეთილციტალოპრამი (DDCT), რომლებიც ფარმაკოლოგიურად ნაკლებად აქტიურია.
ნახევარგამოყოფის პერიოდი (t½) შეადგენს საშუალოდ 36 საათს (33-37 საათი), რაც უზრუნველყოფს დღეში ერთხელ მიღების შესაძლებლობას. მდგრადი მდგომარეობა (steady state) მიიღწევა დაახლოებით 1-2 კვირაში. ექსკრეცია ხდება ძირითადად თირკმლების მეშვეობით (85%), ხოლო დანარჩენი — ნაწლავებით. ხანდაზმულ პაციენტებში ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეიძლება გახანგრძლივდეს 50%-მდე (BNF 87).
ციტალოპრამი გაივლის პლაცენტარულ ბარიერს. FDA კლასიფიკაციით მიეკუთვნება კატეგორია C-ს (ცხოველებზე კვლევებში გამოვლენილია უარყოფითი ეფექტი, ადამიანებზე ადეკვატური კვლევები არ ჩატარებულა).
მესამე ტრიმესტრში SSRI-ების მიღებამ შეიძლება გამოიწვიოს ნეონატალური ადაპტაციის სინდრომი ახალშობილში: რესპირატორული დისტრესი, ცისხრახალობა, ჰიპოტონია, კვების გაძნელება, ტრემორი. ასევე მოხსენებულია ახალშობილთა პერსისტენტული პულმონალური ჰიპერტენზიის (PPHN) მომატებული რისკი გვიან ორსულობაში SSRI-ების მიღების შემთხვევაში (EMA SmPC).
ამავდროულად, მკურნალობის გარეშე დეპრესია ასევე მნიშვნელოვან რისკს უქმნის დედასა და ნაყოფს. გადაწყვეტილება მკურნალობის შესახებ უნდა მიიღოს ექიმმა ინდივიდუალურად, სარგებელ-რისკის თანაფარდობის შეფასების საფუძველზე (NICE CG192).
ციტალოპრამი გამოიყოფა დედის რძეში მცირე რაოდენობით. ჩვილში თეორიულად შეიძლება მოხვდეს დედის დოზის დაახლოებით 5%-მდე. BNF რეკომენდაციით, თუ SSRI-ს მიღება ლაქტაციის პერიოდში აუცილებელია, უპირატესობა ენიჭება სერტრალინს, რომელსაც ყველაზე ნაკლები ექსპოზიცია აქვს ძუძუთი კვების დროს (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ციტალოპრამი ხელმისაწვდომია შემდეგი სახელწოდებებით:
ასევე ხელმისაწვდომია ციტალოპრამის S-ენანტიომერი — ესციტალოპრამი, რომელიც ცალკე აქტიური ნივთიერებაა და გაცილებით მეტი ბრენდული სახელწოდებითაა წარმოდგენილი.
პრეპარატი ექიმის რეცეპტით გაიცემა. საჭიროების შემთხვევაში, მიმართეთ ფსიქიატრს ან ოჯახის ექიმს სწორი პრეპარატისა და დოზის შერჩევისთვის.
ციტალოპრამის სრული ანტიდეპრესიული ეფექტი, როგორც წესი, ვითარდება მიღების დაწყებიდან 2-4 კვირის შემდეგ, თუმცა ზოგიერთი სიმპტომი (ძილი, მადა, ენერგია) შეიძლება გაუმჯობესდეს უფრო ადრე. თუ 6-8 კვირის შემდეგ მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება არ შეინიშნება, ექიმმა უნდა გადახედოს მკურნალობის გეგმას — დოზის მომატება ან პრეპარატის შეცვლა (NICE CG90).
ალკოჰოლის მოხმარება ციტალოპრამის მიღების პერიოდში არ არის რეკომენდებული. მიუხედავად იმისა, რომ ფარმაკოკინეტიკური ურთიერთქმედება არ არის გამოვლენილი, ალკოჰოლი და ციტალოპრამი ერთობლივად აძლიერებენ ცენტრალური ნერვული სისტემის დეპრესიას, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ძილიანობის, თავბრუსხვევისა და კოორდინაციის დარღვევის გაძლიერება (BNF 87).
ციტალოპრამის მიღება არასოდეს უნდა შეწყდეს მოულოდნელად. უეცარმა შეწყვეტამ შეიძლება გამოიწვიოს მოხსნის სინდრომი: თავბრუსხვევა, თავის ტკივილი, პარესთეზია („ელექტრო შოკის" შეგრძნება), გულისრევა, ძილის დარღვევა, აჟიტაცია. რეკომენდებულია დოზის თანდათანობითი შემცირება 2-4 კვირის განმავლობაში ექიმის მეთვალყურეობით. ხანგრძლივი მიღების შემთხვევაში (>6 თვე) შემცირების პერიოდი შეიძლება უფრო გრძელი იყოს.
ციტალოპრამი არის რაცემული ნარევი, რომელიც შეიცავს S- და R-ენანტიომერებს თანაბარი პროპორციით. ესციტალოპრამი არის მხოლოდ S-ენანტიომერი, რომელიც პასუხისმგებელია ფარმაკოლოგიურ ეფექტზე. ესციტალოპრამი ზოგიერთ კვლევაში აჩვენებს ოდნავ უკეთეს ეფექტურობას და ამტანობას, ასევე ნაკლებ QTc გახანგრძლივებას. 20 მგ ციტალოპრამი დაახლოებით ეკვივალენტურია 10 მგ ესციტალოპრამისა (EMA SmPC).
ორსულობის დროს ციტალოპრამის მიღება მოითხოვს ინდივიდუალურ სარგებელ-რისკის შეფასებას. მკურნალობის გარეშე დეპრესია ასევე საშიშია დედისა და ნაყოფისთვის. თუ ორსულობის დაგეგმვა ან ორსულობა დადასტურდა, არ შეწყვიტოთ პრეპარატი დამოუკიდებლად — აუცილებლად მიმართეთ ექიმს, რომელიც შეაფასებს სიტუაციას და საჭიროების შემთხვევაში შეცვლის მკურნალობის გეგმას (NICE CG192).
ციტალოპრამი შეიძლება გამოიწვიოს წონის ცვლილება — როგორც მომატება, ისე დაქვეითება. მოკლევადიანი მიღებისას ხშირად აღინიშნება მადის დაქვეითება და წონის კლება, ხოლო ხანგრძლივი (>6 თვე) მიღების შემთხვევაში ზოგიერთ პაციენტში შესაძლებელია წონის მომატება. ეფექტი ინდივიდუალურია და ჯანსაღი კვების და ფიზიკური აქტივობის შენარჩუნება რეკომენდებულია მკურნალობის მთელი პერიოდის განმავლობაში.