chloramphenicol · INN
chloramphenicol (chloramphenicol) ხელმისაწვდომია საქართველოში 2 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ქლორამფენიკოლი (Chloramphenicol) არის ფართო სპექტრის ბაქტერიოსტატიკური ანტიბიოტიკი, რომელიც თავდაპირველად გამოიყო Streptomyces venezuelae-დან 1947 წელს. პრეპარატი მოქმედებს ბაქტერიული რიბოსომის 50S ქვეერთეულზე და აინჰიბირებს ცილის სინთეზს. სისტემურად გამოიყენება მძიმე ინფექციების — მენინგიტის, ტიფის ცხელების, რიკეტსიოზების — სამკურნალოდ, როდესაც სხვა ანტიბიოტიკები არაეფექტურია ან უკუნაჩვენებია. ყველაზე ფართოდ გამოიყენება ოფთალმოლოგიაში ბაქტერიული კონიუნქტივიტის ადგილობრივი მკურნალობისთვის. ყველაზე მნიშვნელოვანი გვერდითი ეფექტია ძვლის ტვინის სუპრესია, მათ შორის იშვიათი, მაგრამ პოტენციურად ფატალური აპლასტიკური ანემია, რის გამოც სისტემური გამოყენება მკაცრად შეზღუდულია. ქლორამფენიკოლი შეტანილია ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელ წამლების ნუსხაში (WHO Model List).
ქლორამფენიკოლი (INN: Chloramphenicol) არის ფართო სპექტრის ბაქტერიოსტატიკური ანტიბიოტიკი, რომელიც ქიმიურად წარმოადგენს ნიტრობენზოლის წარმოებულს — D-თრეო-(-)-2,2-დიქლორ-N-[β-ჰიდროქსი-α-(ჰიდროქსიმეთილ)-პ-ნიტროფენეთილ]აცეტამიდს. ეს იყო პირველი ანტიბიოტიკი, რომელიც სინთეზურად იქნა მიღებული სამრეწველო მასშტაბით.
ქლორამფენიკოლი აღმოჩენილ იქნა 1947 წელს დევიდ გოტლიბის მიერ Streptomyces venezuelae სოკოდან, რომელიც ვენესუელის ნიადაგიდან იყო იზოლირებული. 1949 წელს კომპანია Parke-Davis-მა დაიწყო მისი კომერციული წარმოება სავაჭრო სახელწოდებით „ქლორომიცეტინი". ის პირველი ეფექტური ანტიბიოტიკი გახდა ტიფის ცხელების წინააღმდეგ. თუმცა, 1950-იან წლებში ძვლის ტვინის აპლასტიკური ანემიის შემთხვევების გამოვლენამ მნიშვნელოვნად შეზღუდა მისი სისტემური გამოყენება (BNF 87).
ქლორამფენიკოლი მიეკუთვნება ამფენიკოლების ჯგუფს (ATC კოდი: J01BA01 სისტემური; S01AA01 ოფთალმოლოგიური; D06AX02 ადგილობრივი). სპექტრი მოიცავს გრამდადებით და გრამმუხტიან ბაქტერიებს, ანაერობებს, რიკეტსიებს, სპიროქეტებს და ზოგიერთ მიკოპლაზმას. განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Salmonella typhi, Bacteroides fragilis და Rickettsia სახეობების წინააღმდეგ (WHO Model List).
თანამედროვე პრაქტიკაში სისტემური ქლორამფენიკოლი რეზერვის ანტიბიოტიკად ითვლება და გამოიყენება მხოლოდ იმ შემთხვევებში, როცა უფრო უსაფრთხო ალტერნატივები მიუწვდომელია ან არაეფექტურია. ადგილობრივი ფორმები (თვალის წვეთები, მალამო) ფართოდ გამოიყენება და გაცილებით უსაფრთხოა.
ქლორამფენიკოლის ანტიბაქტერიული მოქმედება დაფუძნებულია ბაქტერიული ცილის სინთეზის ინჰიბიციაზე რიბოსომულ დონეზე. პრეპარატი შეიჭრება ბაქტერიულ უჯრედში პასიური დიფუზიის გზით და შექცევადად უკავშირდება 50S რიბოსომული ქვეერთეულის 23S rRNA-ს A2451 და A2452 ნუკლეოტიდებს პეპტიდილტრანსფერაზის ცენტრში (PTC).
ქლორამფენიკოლი სპეციფიკურად ბლოკავს პეპტიდილტრანსფერაზას — ფერმენტს, რომელიც კატალიზებს პეპტიდური ბმის წარმოქმნას ამინომჟავებს შორის ტრანსლაციის პროცესში. კონკრეტულად, პრეპარატი ეჭირვება რიბოსომის A-ადგილს (აცეპტორული ადგილი) და ხელს უშლის ამინოაცილ-tRNA-ს სწორ პოზიციონირებას. ამის შედეგად ახალი ამინომჟავა ვერ უკავშირდება მზარდ პოლიპეპტიდურ ჯაჭვს, და ცილის ბიოსინთეზი ჩერდება (EMA SmPC).
უმეტეს ორგანიზმებზე ქლორამფენიკოლი მოქმედებს ბაქტერიოსტატიკურად — აჩერებს ბაქტერიების ზრდას და გამრავლებას, მაგრამ არ კლავს მათ. თუმცა, ზოგიერთ სახეობაზე — კერძოდ, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae და Neisseria meningitidis — პრეპარატმა შეიძლება გამოავლინოს ბაქტერიციდული მოქმედება, რაც განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მენინგიტის მკურნალობისას.
ქლორამფენიკოლის სელექტიურობა ბაქტერიული უჯრედების მიმართ განპირობებულია 70S (ბაქტერიული) და 80S (ძუძუმწოვრების) რიბოსომების სტრუქტურული განსხვავებით. თუმცა, მიტოქონდრიული რიბოსომები (55S) სტრუქტურულად ახლოსაა ბაქტერიულ რიბოსომებთან, რის გამოც ქლორამფენიკოლს შეუძლია მიტოქონდრიული ცილის სინთეზის დათრგუნვა. ეს მექანიზმი ხსნის მისი ჰემატოტოქსიკურობის ნაწილს — ძვლის ტვინის სწრაფად მყოფი უჯრედები განსაკუთრებით მგრძნობიარეა მიტოქონდრიული დისფუნქციის მიმართ (BNF 87).
ბაქტერიული რეზისტენტობა ქლორამფენიკოლის მიმართ ხორციელდება რამდენიმე გზით: (1) ქლორამფენიკოლ-აცეტილტრანსფერაზას (CAT) ფერმენტული ინაქტივაცია — ყველაზე გავრცელებული მექანიზმი; (2) ეფლუქსის ტუმბოების აქტივაცია; (3) სამიზნე ადგილის მოდიფიკაცია 23S rRNA-ში.
ქლორამფენიკოლის სისტემური ფორმები (პერორალური, ინტრავენური) გამოიყენება მხოლოდ მძიმე, სიცოცხლისთვის საშიშ ინფექციებში, როცა უფრო უსაფრთხო ანტიბიოტიკები არაეფექტურია ან უკუნაჩვენებია:
ქლორამფენიკოლის თვალის წვეთები და მალამო ფართოდ გამოიყენება:
ქლორამფენიკოლის ადგილობრივი გამოყენება უსაფრთხოდ ითვლება და ხელმისაწვდომია რეცეპტის გარეშე ბევრ ქვეყანაში. სისტემური ფორმები ექვემდებარება მკაცრ კონტროლს.
ქლორამფენიკოლი ძირითადად ღვიძლში მეტაბოლიზდება, ამიტომ თირკმლის უკმარისობისას მნიშვნელოვანი დოზის კორექტირება არ არის საჭირო, თუმცა რეკომენდებულია სისხლში კონცენტრაციის მონიტორინგი (EMA SmPC).
ღვიძლის მძიმე უკმარისობისას დოზის შემცირება აუცილებელია, ვინაიდან გლუკურონიდაციით მეტაბოლიზმი დარღვეულია. სასურველია თერაპიული მონიტორინგი — სამიზნე პიკური კონცენტრაცია 15-25 მგ/ლ, ხოლო ტროუფული (ხეობის) — 5-15 მგ/ლ.
სისტემური გამოყენებისას რეკომენდებულია სისხლის შრატში კონცენტრაციის მონიტორინგი, განსაკუთრებით ახალშობილებში, ღვიძლის დაავადების მქონე პაციენტებში და ხანგრძლივი თერაპიისას.
პერორალური ქლორამფენიკოლი კარგად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან, ბიოშეღწევადობა 75-90%-ს აღწევს. პიკური კონცენტრაცია შრატში მიიღწევა 1-3 საათში. ქლორამფენიკოლის პალმიტატი (პერორალური სუსპენზია) არის პროწამალი, რომელიც ჰიდროლიზდება ნაწლავში აქტიურ ქლორამფენიკოლამდე. ქლორამფენიკოლის სუქცინატი (IV ფორმა) ასევე პროწამალია, რომელიც ჰიდროლიზდება ღვიძლში, ფილტვებსა და თირკმელებში (EMA SmPC).
განაწილების მოცულობა (Vd) შეადგენს 0.5-1.0 ლ/კგ. ცილებთან შეკავშირება — 50-60%. პრეპარატი კარგად აღწევს ქსოვილებსა და სხეულის სითხეებში, მათ შორის:
ძირითადად მეტაბოლიზდება ღვიძლში გლუკურონილტრანსფერაზის (UGT) მეშვეობით გლუკურონიდ-კონიუგატამდე, რომელიც არააქტიურია. ნეონატებში ეს ფერმენტული სისტემა მოუმწიფებელია, რაც ტოქსიკურობის რისკს ზრდის.
ელიმინაციის ნახევარპერიოდი (t₁/₂): მოზრდილებში — 1.5-4.0 საათი; ახალშობილებში — 24 საათამდე. 90% გამოიყოფა თირკმელებით, მათ შორის 5-10% — უცვლელი სახით. ჰემოდიალიზი არ არის ეფექტური ქლორამფენიკოლის მოცილებისთვის.
ადგილობრივი გამოყენებისას სისტემური ტოქსიკურობის რისკი მინიმალურია, თუმცა ალერგიული კონტაქტური დერმატიტი და ადგილობრივი ჰიპერმგრძნობელობა შესაძლებელია. აპლასტიკური ანემიის შემთხვევები აღწერილია ადგილობრივი გამოყენების შემდეგაც, თუმცა კავშირი საკამათოა (BNF 87).
ქლორამფენიკოლი გადის პლაცენტარულ ბარიერს. FDA კატეგორია — C (ადგილობრივი ფორმებისთვის) / გამოყენება სისტემურად არ არის რეკომენდებული ორსულობის პერიოდში, განსაკუთრებით მესამე ტრიმესტრში, ნაცრისფერი სინდრომის რისკის გამო ნეონატში. გამოყენება დასაშვებია მხოლოდ სიცოცხლისთვის საშიშ სიტუაციებში, როცა სარგებელი აღემატება რისკს (EMA SmPC).
ოფთალმოლოგიური ფორმების გამოყენება ორსულობის დროს ზოგადად ნებადართულია სიფრთხილით, ვინაიდან სისტემური აბსორბცია მინიმალურია (BNF 87).
ქლორამფენიკოლი გამოიყოფა დედის რძეში. სისტემური ფორმების გამოყენება ძუძუთი კვების პერიოდში უკუნაჩვენებია ჩვილში ძვლის ტვინის სუპრესიის რისკის გამო. ადგილობრივი ოფთალმოლოგიური ფორმები შეიძლება გამოყენებულ იქნას სიფრთხილით, თუმცა BNF რეკომენდაციით სასურველია მათი თავიდან აცილება ლაქტაციის დროს.
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ქლორამფენიკოლი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა სახელწოდებითა და ფორმით:
კონკრეტული ბრენდების ხელმისაწვდომობა შეიძლება იცვლებოდეს. რეკომენდებულია აქტუალური ინფორმაციის შემოწმება pharma-wiki.ge/medications გვერდზე.
დიდ ბრიტანეთსა და ზოგიერთ სხვა ქვეყანაში ქლორამფენიკოლის 0.5% თვალის წვეთები ხელმისაწვდომია რეცეპტის გარეშე ბაქტერიული კონიუნქტივიტის მოკლევადიანი მკურნალობისთვის (BNF 87). საქართველოში ხელმისაწვდომობის პირობები შეიძლება განსხვავდებოდეს — რეკომენდებულია ფარმაცევტთან კონსულტაცია. სისტემური ფორმები ყოველთვის მოითხოვს ექიმის რეცეპტს.
ქლორამფენიკოლის სისტემური გამოყენება მკაცრად შეზღუდულია აპლასტიკური ანემიის იშვიათი, მაგრამ პოტენციურად ფატალური რისკის გამო. ეს იდიოსინკრაზიული რეაქცია დოზანეზავისირებელია და შეიძლება განვითარდეს თერაპიის შეწყვეტის შემდეგაც. თანამედროვე პრაქტიკაში არსებობს უფრო უსაფრთხო ალტერნატივები უმეტესი ინფექციებისთვის.
„ნაცრისფერი სინდრომი" (grey baby syndrome) არის სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობა, რომელიც ვითარდება ახალშობილებში ქლორამფენიკოლის ტოქსიკური კონცენტრაციის დროს. გამოწვეულია ღვიძლის გლუკურონილტრანსფერაზის მოუმწიფებლობით. სიმპტომებია: ნაცრისფერი ფერის კანი, აბდომინალური შებერილობა, ჰიპოტენზია, ციანოზი, კარდიოვასკულარული კოლაფსი. პრევენციისთვის აუცილებელია დოზის შემცირება და თერაპიული მონიტორინგი ნეონატებში.
ბაქტერიული კონიუნქტივიტის მკურნალობისას ქლორამფენიკოლის თვალის წვეთების სტანდარტული კურსი შეადგენს 5 დღეს. თუ 48 საათში გაუმჯობესება არ შეინიშნება, აუცილებელია ექიმთან კონსულტაცია დიაგნოზის გადახედვისთვის. არ არის რეკომენდებული კურსის ვადაზე ადრე შეწყვეტა, თუნდაც სიმპტომები გაქრეს (BNF 87).
ქლორამფენიკოლის სისტემური ფორმების ერთდროული გამოყენება ალკოჰოლთან შეიძლება გამოიწვიოს დისულფირამის მსგავსი რეაქცია — გულისრევა, ღებინება, ტაქიკარდია, სახის სიწითლე. ადგილობრივი (ოფთალმოლოგიური) ფორმებისას ეს ურთიერთქმედება კლინიკურად უმნიშვნელოა.
ქლორამფენიკოლის ადგილობრივი ოფთალმოლოგიური ფორმები შეიძლება გამოყენებულ იქნას ბავშვებში, მათ შორის ჩვილებში, ბაქტერიული კონიუნქტივიტის სამკურნალოდ. სისტემური ფორმები ბავშვებში გამოიყენება მხოლოდ მძიმე ინფექციებისას, როცა ალტერნატივა არ არსებობს, დოზის მკაცრი კონტროლითა და სისხლის მონიტორინგით. ახალშობილებში დოზა მნიშვნელოვნად შემცირებულია.