carbamazepinum · INN
carbamazepinum (carbamazepinum) ხელმისაწვდომია საქართველოში 1 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
კარბამაზეპინი (Carbamazepine) არის ანტიეპილეფსიური პრეპარატი იმინოსტილბენის ქიმიური ჯგუფიდან, რომელიც ფართოდ გამოიყენება ეპილეფსიის სხვადასხვა ფორმების, ტრიგემინალური ნევრალგიის და ბიპოლარული აფექტური აშლილობის სამკურნალოდ. პრეპარატი მოქმედებს ნატრიუმის ძაბვა-დამოკიდებული არხების ბლოკირებით, რითაც ამცირებს ნეირონების პათოლოგიურ ჰიპერაქტივობას. კარბამაზეპინი შედის ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელ წამლების ნუსხაში (WHO Model List) და წარმოადგენს ეპილეფსიის პირველი რიგის მკურნალობის ერთ-ერთ საყრდენ პრეპარატს. მიღება ხდება პერორალურად, დოზის თანდათანობითი ტიტრაციით. მნიშვნელოვანია სისხლის რეგულარული მონიტორინგი ჰემატოლოგიური გვერდითი ეფექტების რისკის გამო. პრეპარატი ძლიერი ფერმენტული ინდუქტორია (CYP3A4), რაც მრავალრიცხოვან წამალთა ურთიერთქმედებას განაპირობებს.
კარბამაზეპინი (INN: Carbamazepinum) არის იმინოსტილბენის წარმოებული ანტიეპილეფსიური პრეპარატი, რომელიც ქიმიურად ტრიციკლური ნაერთია და სტრუქტურულად მსგავსია ტრიციკლური ანტიდეპრესანტების. პირველად სინთეზირებული იქნა 1953 წელს შვეიცარელი ქიმიკოსის ვალტერ შინდლერის მიერ, ხოლო კლინიკურ პრაქტიკაში დაინერგა 1962 წლიდან, თავდაპირველად ტრიგემინალური ნევრალგიის სამკურნალოდ. ეპილეფსიის მკურნალობაში მისი გამოყენება 1965 წლიდან დაიწყო (BNF 87).
ფარმაკოლოგიურად კარბამაზეპინი მიეკუთვნება ანტიეპილეფსიური საშუალებების ჯგუფს — კონკრეტულად, ნატრიუმის არხების ბლოკატორებს. იგი კლასიფიცირებულია როგორც ATC კოდი N03AF01. პრეპარატი ფართო სპექტრის ანტიკონვულსანტია, რომელიც ეფექტურია ფოკალური (პარციალური) გულყრების, ასევე გენერალიზებული ტონურ-კლონური გულყრების მიმართ (NICE NG217).
კარბამაზეპინი შედის ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელ წამლების მოდელურ ნუსხაში (WHO Model List, 2023), რაც ხაზს უსვამს მის მნიშვნელობას გლობალურ ჯანდაცვაში. გარდა ანტიეპილეფსიური მოქმედებისა, პრეპარატს აქვს ანტიმანიაკალური, ანტიდიურეზული, ანტინოციცეპტური (ტკივილის საწინააღმდეგო) და განწყობის სტაბილიზატორის თვისებები. სწორედ ეს მრავალმხრივი ფარმაკოლოგიური პროფილი განაპირობებს მის ფართო კლინიკურ გამოყენებას ნევროლოგიასა და ფსიქიატრიაში.
პრეპარატი ხელმისაწვდომია ტაბლეტების (ჩვეულებრივი და გახანგრძლივებული გამოთავისუფლების), საჩვენები სუსპენზიის და საკვირისის სახით. გახანგრძლივებული გამოთავისუფლების ფორმები (CR/retard) უზრუნველყოფენ უფრო სტაბილურ პლაზმურ კონცენტრაციას და უკეთეს ამტანობას.
კარბამაზეპინის ძირითადი მოქმედების მექანიზმი დაკავშირებულია ძაბვა-დამოკიდებული ნატრიუმის არხების (voltage-gated sodium channels) ბლოკადასთან. პრეპარატი სელექციურად უკავშირდება ნატრიუმის არხების ინაქტივირებულ მდგომარეობას და ახანგრძლივებს მათ ინაქტივაციის პერიოდს. ეს მექანიზმი ცნობილია როგორც „გამოყენებაზე დამოკიდებული ბლოკადა" (use-dependent block), რაც ნიშნავს, რომ პრეპარატის ეფექტი უფრო გამოხატულია მაღალი სიხშირით განმეორებადი იმპულსების დროს — სწორედ ისეთ პათოლოგიურ მდგომარეობაში, რომელიც ეპილეფსიურ აქტივობას ახასიათებს (EMA SmPC).
მოლეკულურ დონეზე კარბამაზეპინი უკავშირდება ნატრიუმის არხის ალფა-ქვედანაყოფის (Nav1.1, Nav1.2, Nav1.6) მე-6 სეგმენტს IV დომენში. ინაქტივირებულ არხთან შეკავშირებით პრეპარატი ხელს უშლის არხის ხელახალ გახსნას, რითაც სტაბილიზირებს ნეირონის მემბრანას და ამცირებს განმეორებითი სამოქმედო პოტენციალების გენერაციის შესაძლებლობას.
ნატრიუმის არხების ბლოკადის გარდა, კარბამაზეპინი ახდენს შემდეგ ფარმაკოლოგიურ ეფექტებს:
კარბამაზეპინის აქტიური მეტაბოლიტი — კარბამაზეპინ-10,11-ეპოქსიდი — ასევე ფლობს ანტიკონვულსანტურ თვისებებს და მნიშვნელოვნად უწყობს ხელს პრეპარატის თერაპიულ ეფექტს. ეპოქსიდის მოქმედების მექანიზმი მსგავსია მშობელი ნაერთის და მოიცავს ნატრიუმის არხების ბლოკადას.
ტრიგემინალური ნევრალგიის დროს ანტინოციცეპტური ეფექტი აიხსნება ტრიგემინალური ბირთვის ნეირონების მემბრანის სტაბილიზაციით და პათოლოგიური ტკივილური იმპულსების გადაცემის შეფერხებით. ბიპოლარული აშლილობის დროს განწყობის სტაბილიზატორის თვისება, სავარაუდოდ, დაკავშირებულია ლიმბური სისტემის ნეირონული აქტივობის მოდულაციასთან.
კარბამაზეპინი ნაჩვენებია შემდეგი მდგომარეობების სამკურნალოდ:
კარბამაზეპინი წარმოადგენს პირველი რიგის პრეპარატს ფოკალური (პარციალური) ეპილეფსიის სამკურნალოდ — როგორც მარტივი, ისე კომპლექსური ფოკალური გულყრების დროს, მეორადი გენერალიზაციით ან მის გარეშე. ასევე ეფექტურია პირველადი გენერალიზებული ტონურ-კლონური გულყრების მკურნალობაში (NICE NG217). მნიშვნელოვანია, რომ კარბამაზეპინი არ არის ნაჩვენები აბსანსური ეპილეფსიის და მიოკლონური გულყრების დროს, რადგან შეიძლება გააუარესოს ეს მდგომარეობები (BNF 87).
კარბამაზეპინი რჩება ოქროს სტანდარტად ტრიგემინალური ნევრალგიის სამკურნალოდ. იგი ეფექტურად აკონტროლებს პაროქსიზმულ ტკივილურ შეტევებს სახის მიდამოში. მისი ეფექტურობა ამ ჩვენებაში დადასტურებულია მრავალრიცხოვანი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევებით (NICE CG173).
პრეპარატი გამოიყენება ბიპოლარული აშლილობის მანიაკალური ეპიზოდების მკურნალობასა და პროფილაქტიკაში, განსაკუთრებით იმ პაციენტებში, რომლებიც ლითიუმს არ იტანენ ან ადეკვატურად არ რეაგირებენ მასზე (BNF 87).
საწყისი დოზა: 100–200 მგ დღეში 1–2 მიღებით. დოზა თანდათანობით იზრდება ყოველ 1–2 კვირაში 100–200 მგ-ით. სამიზნე შემანარჩუნებელი დოზა: 800–1200 მგ/დღეში, გაყოფილი 2–3 მიღებაზე (გახანგრძლივებული ფორმებისთვის — 2 მიღება). მაქსიმალური დოზა: 1600–2000 მგ/დღეში (BNF 87).
საწყისი: 100–200 მგ დღეში 2-ჯერ. ნელი ტიტრაცია 200 მგ-ით ყოველ რამდენიმე დღეში. ჩვეულებრივი შემანარჩუნებელი დოზა: 400–800 მგ/დღეში. ზოგიერთ პაციენტს 1600 მგ/დღეში სჭირდება. რემისიის მიღწევის შემდეგ რეკომენდებულია დოზის თანდათანობითი შემცირება (EMA SmPC).
საწყისი: 200–400 მგ/დღეში. შემანარჩუნებელი: 400–600 მგ/დღეში, მაქსიმუმ 1600 მგ/დღეში.
სამიზნე პლაზმური კონცენტრაცია: 4–12 მგ/ლ (17–50 მკმოლ/ლ). სისხლის აღება რეკომენდებულია შემდეგი დოზის მიღებამდე (Ctrough). ავტოინდუქციის გამო კონცენტრაცია უნდა შემოწმდეს მკურნალობის დაწყებიდან 2–4 კვირის შემდეგ (BNF 87).
ღვიძლის მძიმე დაავადების დროს კარბამაზეპინი უკუნაჩვენებია. მსუბუქი და ზომიერი ღვიძლის უკმარისობის დროს საჭიროა დოზის კორექცია და ფუნქციური მაჩვენებლების მჭიდრო მონიტორინგი.
მნიშვნელოვანი დოზის კორექცია, ჩვეულებრივ, არ არის საჭირო, თუმცა მძიმე თირკმლის უკმარისობის დროს (GFR < 10 მლ/წთ) რეკომენდებულია სიფრთხილე და პლაზმური კონცენტრაციის მონიტორინგი.
აბსორბცია: კარბამაზეპინი პერორალური მიღების შემდეგ ნელა, მაგრამ საკმაოდ სრულად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. ბიოშეღწევადობა შეადგენს 75–85%. პიკური პლაზმური კონცენტრაცია (Tmax) მიიღწევა 4–8 საათში ჩვეულებრივი ტაბლეტებისთვის და 12–24 საათში გახანგრძლივებული ფორმებისთვის. საკვები არ ახდენს მნიშვნელოვან გავლენას აბსორბციის ხარისხზე (EMA SmPC).
განაწილება: პრეპარატი ფართოდ ნაწილდება ორგანიზმში. ცილებთან შეკავშირება 75–78%. განაწილების მოცულობა (Vd) შეადგენს 0,8–1,9 ლ/კგ. კარბამაზეპინი კარგად აღწევს ჰემატოენცეფალურ ბარიერში — თავ-ტვინის სითხეში კონცენტრაცია პლაზმური კონცენტრაციის 20–30%-ს შეადგენს. ასევე გადადის პლაცენტარულ ბარიერში და გამოიყოფა დედის რძეში.
მეტაბოლიზმი: ღვიძლში მეტაბოლიზდება ძირითადად CYP3A4 ფერმენტის მეშვეობით. მთავარი აქტიური მეტაბოლიტია კარბამაზეპინ-10,11-ეპოქსიდი, რომელიც შემდგომ ჰიდროლიზდება ეპოქსიდ-ჰიდროლაზას მიერ ტრანს-10,11-დიჰიდროდიოლამდე (არააქტიური). კარბამაზეპინი ძლიერი CYP3A4 ინდუქტორია (ასევე CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19) და იწვევს ავტოინდუქციას — საკუთარი მეტაბოლიზმის დაჩქარებას, რის გამოც ნახევარგამოყოფის პერიოდი ქრონიკული მიღებისას მნიშვნელოვნად მცირდება.
ექსკრეცია: მეტაბოლიტების სახით გამოიყოფა ძირითადად შარდით (72%) და ნაწილობრივ განავლით (28%). ნახევარგამოყოფის პერიოდი (t½): ერთჯერადი მიღებისას 25–65 საათი, ქრონიკული მიღებისას (ავტოინდუქციის შემდეგ) 12–17 საათი (BNF 87).
პრეპარატის მოხსნა უნდა მოხდეს თანდათანობით (მინიმუმ 6 თვის განმავლობაში), რადგან უეცარმა შეწყვეტამ შეიძლება გამოიწვიოს რებაუნდ-გულყრები.
კარბამაზეპინი ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი ფერმენტული ინდუქტორია კლინიკურ ფარმაკოლოგიაში. იგი ძლიერად ინდუცირებს CYP3A4, CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9 და CYP2C19 ფერმენტებს, ასევე UGT ფერმენტებსა და P-გლიკოპროტეინს (BNF 87).
ყოველთვის საჭიროა თერაპიული მონიტორინგი კარბამაზეპინის ახალ კომბინაციაში ჩართვის ან ამოღების დროს (NICE NG217).
კარბამაზეპინი კლასიფიცირებულია FDA კატეგორია D — ადამიანის ნაყოფზე რისკის მტკიცებულება არსებობს, მაგრამ სარგებელი შეიძლება გაამართლოს გამოყენებას. კარბამაზეპინი ასოცირდება თანდაყოლილი ანომალიების 2–3-ჯერ მომატებულ რისკთან, მათ შორის:
ფოლიუმის მჟავას (5 მგ/დღეში) დანიშვნა რეკომენდებულია ჩასახვამდე მინიმუმ 3 თვით ადრე და ორსულობის პირველ ტრიმესტრში (NICE NG217). მონოთერაპია უფრო უსაფრთხოა, ვიდრე პოლითერაპია. დოზა უნდა იყოს მინიმალური ეფექტური.
მესამე ტრიმესტრში ნეონატალური ჰემორაგიის პროფილაქტიკისთვის რეკომენდებულია ვიტამინ K-ს დანიშვნა დედისთვის (BNF 87).
კარბამაზეპინი გამოიყოფა დედის რძეში (რძეში/პლაზმაში კონცენტრაციის თანაფარდობა 0,4). ამის მიუხედავად, ძუძუთი კვება, ზოგადად, დასაშვებია მონოთერაპიის დროს, ჩვილის მონიტორინგის პირობებში (ძილიანობა, ცუდი წოვა, სიყვითლე) (EMA SmPC).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე კარბამაზეპინი წარმოდგენილია რამდენიმე სავაჭრო სახელწოდებით:
პრეპარატები ხელმისაწვდომია რეცეპტით. დეტალური ინფორმაციისთვის იხილეთ შესაბამისი პრეპარატების გვერდები /medications/ განყოფილებაში.
შენიშვნა: კარბამაზეპინის სხვადასხვა ბრენდს შორის ბიოექვივალენტობა შეიძლება განსხვავდებოდეს. MHRA და BNF რეკომენდაციით, ეპილეფსიის მკურნალობისას პრეპარატის ბრენდის შეცვლა არ არის რეკომენდებული კლინიკური მონიტორინგის გარეშე (BNF 87).
ანტიეპილეფსიური ეფექტი შეიძლება შეიმჩნეს უკვე პირველი კვირის განმავლობაში, თუმცა სრული თერაპიული ეფექტის მისაღწევად, განსაკუთრებით დოზის ტიტრაციის პერიოდში, საჭიროა 2–4 კვირა. ტრიგემინალური ნევრალგიის დროს ტკივილის შემცირება შეიძლება 24–48 საათში დაიწყოს. მნიშვნელოვანია, რომ ავტოინდუქციის გამო სტაბილური პლაზმური კონცენტრაცია მიიღწევა მხოლოდ 3–5 კვირაში.
კატეგორიულად არ არის რეკომენდებული. ალკოჰოლი აძლიერებს კარბამაზეპინის სედატიურ ეფექტს, ზრდის თავბრუსხვევის, ძილიანობის და ატაქსიის რისკს. გარდა ამისა, ალკოჰოლი ამცირებს გულყრების ზღურბლს, რაც შეიძლება ეპილეფსიის კონტროლს გააუარესოს. პაციენტებს უნდა ურჩიონ ალკოჰოლის სრული თავიდან აცილება ან მინიმალური მოხმარება (BNF 87).
მკურნალობის დაწყებამდე და რეგულარულად მიღების პერიოდში რეკომენდებულია: სრული სისხლის ანალიზი (ლეიკოციტები, თრომბოციტები), ღვიძლის ფუნქციური ტესტები (ALT, AST, GGT), თირკმლის ფუნქცია (კრეატინინი), სეროლოგიური ნატრიუმი და პრეპარატის პლაზმური კონცენტრაცია (თერაპიული დიაპაზონი: 4–12 მგ/ლ). პირველი თვეების განმავლობაში მონიტორინგი ყოველთვიურად, შემდეგ — ყოველ 3–6 თვეში (NICE NG217).
არა. კარბამაზეპინის უეცარმა შეწყვეტამ შეიძლება გამოიწვიოს ეპილეფსიური სტატუსი — სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობა. პრეპარატის მოხსნა უნდა მოხდეს თანდათანობით, მინიმუმ 6 თვის განმავლობაში, ექიმის ზედამხედველობით. დოზა მცირდება 25%-ით ყოველ 2–4 კვირაში (BNF 87).
გამოტოვებული დოზა უნდა მიიღოთ რაც შეიძლება მალე, თუ შემდეგი დოზის მიღების დრომდე ჯერ კიდევ საკმარისი დროა. თუ შემდეგი დოზის დროა ახლოს, გამოტოვებული დოზა გამოტოვეთ და ჩვეულებრივ რეჟიმს დაუბრუნდით. არასოდეს მიიღოთ ორმაგი დოზა. ხშირი გამოტოვებები მნიშვნელოვნად ზრდის გულყრების რისკს.
დიახ, წონის მატება კარბამაზეპინის ცნობილი გვერდითი ეფექტია, თუმცა ის ნაკლებად გამოხატულია ვალპროატთან შედარებით. მექანიზმი ბოლომდე გარკვეული არ არის, მაგრამ, სავარაუდოდ, დაკავშირებულია მადის გაზრდასა და მეტაბოლურ ცვლილებებთან. რეგულარული ფიზიკური აქტივობა და დაბალანსებული კვება ხელს უწყობს წონის კონტროლს.