Atrovent · INN
Atrovent (Atrovent) ხელმისაწვდომია საქართველოში 3 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
იპრატროპიუმის ბრომიდი (ბრენდული სახელწოდებით ატროვენტი) წარმოადგენს მოკლე მოქმედების ანტიქოლინერგულ (მუსკარინულ ანტაგონისტს) ბრონქოდილატატორს, რომელიც გამოიყენება ქრონიკული ობსტრუქციული ფილტვის დაავადების (ქოფდ) და ბრონქული ასთმის სიმპტომური მკურნალობისთვის. პრეპარატი მოქმედებს სასუნთქი გზების გლუვ კუნთებში მუსკარინული M₃ რეცეპტორების ბლოკირებით, რაც იწვევს ბრონქოდილატაციას და სეკრეციის შემცირებას. ხელმისაწვდომია საინჰალაციო აეროზოლისა და საინჰალაციო ხსნარის (ნებულაიზერისთვის) სახით. გვერდითი ეფექტები მინიმალურია სისტემური შეწოვის დაბალი ხარისხის გამო; ძირითადად აღინიშნება პირის სიმშრალე და ხელის ტრემორი. პრეპარატი შედის ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელ მედიკამენტთა ნუსხაში (WHO Model List).
იპრატროპიუმის ბრომიდი არის მეოთხეული ამონიუმის ნაერთი, რომელიც წარმოადგენს ატროპინის სინთეზურ ანალოგს. იგი მიეკუთვნება მოკლე მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტების (SAMA — Short-Acting Muscarinic Antagonist) ფარმაკოლოგიურ კლასს. პრეპარატი პირველად სინთეზირებულ იქნა 1966 წელს ბოჰრინგერ ინგელჰაიმის ლაბორატორიებში და კლინიკურ პრაქტიკაში დაინერგა 1974 წელს ბრენდული სახელწოდებით Atrovent® (BNF 87).
ატროპინისგან განსხვავებით, იპრატროპიუმის ბრომიდი შეიცავს მეოთხეულ აზოტის ატომს, რაც ანიჭებს მოლეკულას მუდმივ დადებით მუხტს. ეს თვისება ზღუდავს პრეპარატის შეწოვას ლორწოვანი გარსებიდან და მის გავრცელებას ჰემატო-ენცეფალურ ბარიერში, რაც მნიშვნელოვნად ამცირებს სისტემურ ანტიქოლინერგულ გვერდით ეფექტებს (EMA SmPC).
პრეპარატი ხელმისაწვდომია ორ ძირითად ფორმაში: დოზირებული აეროზოლი (MDI — Metered Dose Inhaler), რომელიც ერთ დოზაში შეიცავს 20 მკგ იპრატროპიუმის ბრომიდს, და საინჰალაციო ხსნარი (0.25 მგ/მლ), რომელიც გამოიყენება ნებულაიზერის საშუალებით. ატროვენტი რუტინულად გამოიყენება როგორც მონოთერაპიის, ასევე კომბინირებული თერაპიის შემადგენლობაში — განსაკუთრებით β₂-აგონისტებთან ერთად (მაგ., ბეროდუალი, სადაც იპრატროპიუმი ფენოტეროლთანაა კომბინირებული).
ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციამ იპრატროპიუმის ბრომიდი შეიტანა აუცილებელ მედიკამენტთა ნუსხაში, როგორც ობსტრუქციული სასუნთქი დაავადებების მკურნალობის საბაზისო საშუალება (WHO Model List).
იპრატროპიუმის ბრომიდის მოქმედების მექანიზმი ემყარება სასუნთქი გზების გლუვი კუნთოვანი უჯრედების მუსკარინული რეცეპტორების კომპეტიტურ ანტაგონიზმს. პრეპარატი ბლოკავს აცეტილქოლინის მოქმედებას M₁, M₂ და M₃ მუსკარინულ რეცეპტორებზე, თუმცა კლინიკურად ყველაზე მნიშვნელოვანია M₃ ქვეტიპის რეცეპტორების ბლოკადა (EMA SmPC).
პარასიმპათიკური ინერვაციის როლი: სასუნთქი გზების გლუვი კუნთები ინერვირებულია პარასიმპათიკური (ვაგუსის) ნერვით. ვაგუსის ნერვის აქტივაციისას პოსტგანგლიურ ბოჭკოებში გამოთავისუფლებული აცეტილქოლინი უკავშირდება ბრონქული გლუვი კუნთების M₃ რეცეპტორებს, რაც იწვევს ფოსფოლიპაზა C-ის გააქტიურებას, ინოზიტოლტრიფოსფატის (IP₃) წარმოქმნას და უჯრედშიდა კალციუმის იონების კონცენტრაციის მატებას — შედეგად ვითარდება ბრონქოსპაზმი.
იპრატროპიუმის ბრომიდის ეფექტები:
მოქმედების ვადა: ინჰალაციური გზით შეყვანისას მოქმედება იწყება 15-30 წუთში, მაქსიმალური ეფექტი მიიღწევა 1-2 საათში, ხოლო მოქმედების ხანგრძლივობა შეადგენს 4-6 საათს. ეს მახასიათებლები განასხვავებს მას გრძელი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტებისგან (LAMA), როგორიცაა ტიოტროპიუმი (BNF 87).
მნიშვნელოვანია, რომ იპრატროპიუმი არ მოქმედებს ჰისტამინით ან ლეიკოტრიენებით მედიირებულ ბრონქოსპაზმზე, რაც განსაზღვრავს მის როლს, როგორც დამატებითი ბრონქოდილატატორისას ასთმის მკურნალობაში.
იპრატროპიუმის ბრომიდი გამოიყენება შემდეგი მდგომარეობების მკურნალობისა და სიმპტომების შემსუბუქებისთვის:
ატროვენტი წარმოადგენს ქოფდ-ის სიმპტომური მკურნალობის ერთ-ერთ საბაზისო მედიკამენტს. იგი რეკომენდებულია ბრონქოსპაზმის მოხსნისა და სასუნთქი ფუნქციის გაუმჯობესებისთვის. GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) სახელმძღვანელოს მიხედვით, SAMA-ბრონქოდილატატორები გამოიყენება მსუბუქი სიმპტომების მქონე პაციენტებში ან „საჭიროებისამებრ" რეჟიმში (NICE NG115).
ბრონქული ასთმის მკურნალობაში იპრატროპიუმი გამოიყენება როგორც დამხმარე ბრონქოდილატატორი, განსაკუთრებით:
ბავშვებში მწვავე ბრონქოსპაზმის მკურნალობაში ატროვენტი ფართოდ გამოიყენება ნებულაიზერის საშუალებით, განსაკუთრებით 1 წლამდე ასაკის ჩვილებში, სადაც β₂-აგონისტების ეფექტურობა შეზღუდულია.
იპრატროპიუმის ბრომიდის ცხვირის სპრეი (0.03%-0.06%) გამოიყენება ვაზომოტორული და ალერგიული რინიტის დროს ჭარბი ცხვირის გამონადენის შესამცირებლად.
ანესთეზიოლოგიურ პრაქტიკაში პრეპარატი გამოიყენება ინტუბაციასთან და ანესთეზიასთან ასოცირებული ბრონქოსპაზმის პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის (EMA SmPC).
ქოფდ და ასთმა — დოზირებული აეროზოლი (20 მკგ/დოზა):
ქოფდ და ასთმა — ნებულაიზერი (0.25 მგ/მლ):
მწვავე ბრონქოსპაზმი (გადაუდებელი):
6-12 წლის ასაკი:
1-5 წლის ასაკი:
1 წლამდე:
იპრატროპიუმის ბრომიდის ინჰალაციური მიღებისას სისტემური ბიოშეღწევადობა ძალიან დაბალია (<2%), ამიტომ თირკმლის ან ღვიძლის უკმარისობის დროს დოზის კორექტირება, როგორც წესი, არ არის საჭირო (EMA SmPC).
სპეციალური დოზის კორექტირება არ არის საჭირო, თუმცა რეკომენდებულია სიფრთხილე პროსტატის ჰიპერპლაზიის ან დახურულკუთხოვანი გლაუკომის მქონე ხანდაზმულ პაციენტებში (BNF 87).
აბსორბცია: ინჰალაციური გზით მიღებისას იპრატროპიუმის ბრომიდის სისტემური ბიოშეღწევადობა ძალიან დაბალია — მხოლოდ 1-2% მიღწეული დოზისა შეიწოვება ფილტვის ეპითელიუმიდან. პერორალური ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 2%-ს, რაც გამოწვეულია მეოთხეული ამონიუმის სტრუქტურით (EMA SmPC).
განაწილება: განაწილების მოცულობა შეადგენს დაახლოებით 176 ლიტრს. პლაზმის ცილებთან შეკავშირების ხარისხი დაბალია — 0-9%. პრეპარატი არ გადალახავს ჰემატო-ენცეფალურ ბარიერს კლინიკურად მნიშვნელოვანი რაოდენობით.
მეტაბოლიზმი: იპრატროპიუმი განიცდის ნაწილობრივ ჰიდროლიზს ტროპინის მჟავამდე და ტროპანოლამდე, რომლებიც ფარმაკოლოგიურად არააქტიურია. ღვიძლში მეტაბოლიზმი მინიმალურია, რადგან პრეპარატის სისტემური შეწოვა ძალიან მცირეა.
ექსკრეცია: შეწოვილი ნაწილი გამოიყოფა ძირითადად თირკმლებით — დაახლოებით 50-70% უცვლელი სახით, ხოლო დანარჩენი მეტაბოლიტების სახით. ნახევარგამოყოფის პერიოდი (T½) შეადგენს დაახლოებით 1.6 საათს ინჰალაციური მიღებისას.
მოქმედების ვადა:
ეს ფარმაკოკინეტიკური პროფილი განსაზღვრავს პრეპარატის დოზირების რეჟიმს — დღეში 3-4-ჯერ მიღებით (BNF 87).
იპრატროპიუმის ბრომიდს აქვს კარგი უსაფრთხოების პროფილი ინჰალაციური გზით მიღებისას, რაც განპირობებულია მისი დაბალი სისტემური ბიოშეღწევადობით.
ნებულაიზერით გამოყენებისას აუცილებელია სათანადო პირბადის გამოყენება, რათა თავიდან იქნას აცილებული პრეპარატის თვალში მოხვედრა, რაც შეიძლება გამოიწვიოს მიდრიაზი, აკომოდაციის პარეზი და თვალშიდა წნევის მომატება (BNF 87).
პრეპარატი არ არის განკუთვნილი მწვავე ბრონქოსპაზმის სწრაფი კუპირებისთვის, როგორც „გადაუდებელი დახმარების" მედიკამენტი — ამ მიზნით გამოიყენება სწრაფი მოქმედების β₂-აგონისტები (სალბუტამოლი). თუმცა, მწვავე ეპიზოდების დროს იპრატროპიუმი შეიძლება გამოყენებულ იქნას β₂-აგონისტებთან კომბინაციაში (NICE NG80).
β₂-აგონისტები (სალბუტამოლი, ფენოტეროლი): იპრატროპიუმის და β₂-აგონისტების ერთდროული გამოყენება იწვევს ადიტიურ (შეჯამებულ) ბრონქოდილატაციურ ეფექტს. ეს კომბინაცია კლინიკურად სასარგებლოა და წარმოადგენს მწვავე ბრონქოსპაზმის მკურნალობის სტანდარტს. ფიქსირებული კომბინაცია ხელმისაწვდომია ბეროდუალის სახით (BNF 87).
სხვა ანტიქოლინერგული პრეპარატები: ერთდროული გამოყენება სხვა ანტიქოლინერგულ პრეპარატებთან (ტიოტროპიუმი, ოქსიბუტინინი, ანტიდეპრესანტები ტრიციკლური, ანტიჰისტამინები I თაობის) შეიძლება გააძლიეროს ანტიქოლინერგული გვერდითი ეფექტები — პირის სიმშრალე, ყაბზობა, შარდის რეტენცია, ტაქიკარდია. რეკომენდებულია ამ კომბინაციების თავიდან აცილება ან ფრთხილი მონიტორინგი (BNF 87).
ქსანტინის წარმოებულები (თეოფილინი): იპრატროპიუმის და თეოფილინის კომბინაცია შეიძლება იყოს ადიტიური ბრონქოდილატაციის თვალსაზრისით. კლინიკურად მნიშვნელოვანი უარყოფითი ურთიერთქმედება არ არის აღწერილი.
კორტიკოსტეროიდები (ინჰალაციური): იპრატროპიუმი უსაფრთხოდ გამოიყენება საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდებთან (ბუდესონიდი, ბეკლომეტაზონი) ერთად. ურთიერთქმედება არ არის აღწერილი.
იპრატროპიუმის ბრომიდის ინჰალაციური მიღებისას სისტემური შეწოვა ძალიან დაბალია, ამიტომ ფარმაკოკინეტიკური ურთიერთქმედებები პრაქტიკულად არ არსებობს. პრეპარატი არ მეტაბოლიზდება ციტოქრომ P450 ფერმენტული სისტემით, რაც გამორიცხავს CYP-მედიირებულ ინტერაქციებს (EMA SmPC).
იპრატროპიუმის ბრომიდი FDA-ის კლასიფიკაციით მიეკუთვნებოდა B კატეგორიას (ძველი კლასიფიკაციით). ცხოველებზე ჩატარებული კვლევებით ტერატოგენური ეფექტი არ დადასტურებულა. თუმცა, ადეკვატური და კარგად კონტროლირებული კვლევები ორსულ ქალებში არ ჩატარებულა.
EMA-ის სამედიცინო პროდუქტების მახასიათებლების შეჯამების მიხედვით, პრეპარატი ორსულობის პერიოდში გამოიყენება მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ მოსალოდნელი სარგებელი აღემატება პოტენციურ რისკს ნაყოფისთვის. პრაქტიკაში, ინჰალაციური იპრატროპიუმი ითვლება ორსულობის დროს შედარებით უსაფრთხო პრეპარატად მისი დაბალი სისტემური შეწოვის გამო (EMA SmPC).
ამჟამად უცნობია, გამოიყოფა თუ არა იპრატროპიუმის ბრომიდი დედის რძეში. თუმცა, მეოთხეული ამონიუმის ნაერთის სახით მისი სისტემური ბიოშეღწევადობა მინიმალურია, ამიტომ ძუძუთი კვების პერიოდში ინჰალაციური იპრატროპიუმის გამოყენება ზოგადად მისაღებად ითვლება. რეკომენდებულია ინდივიდუალური სარგებელ-რისკის შეფასება (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე იპრატროპიუმის ბრომიდი ხელმისაწვდომია შემდეგი პრეპარატების სახით:
ასევე ხელმისაწვდომია კომბინირებული პრეპარატი:
ატროვენტი (იპრატროპიუმი) არის ანტიქოლინერგული ბრონქოდილატატორი, რომელიც ბლოკავს პარასიმპათიკურ ბრონქოკონსტრიქციას, ხოლო სალბუტამოლი არის β₂-აგონისტი, რომელიც პირდაპირ ახდენს ბრონქული გლუვი კუნთების რელაქსაციას. სალბუტამოლი მოქმედებს უფრო სწრაფად (5 წუთში), ხოლო ატროვენტის ეფექტი იწყება 15-30 წუთში, მაგრამ გრძელდება უფრო ხანგრძლივად. ხშირად ისინი გამოიყენება კომბინაციაში მაქსიმალური ეფექტის მისაღწევად.
დიახ, იპრატროპიუმის ბრომიდი გამოიყენება პედიატრიულ პრაქტიკაში ნებულაიზერის საშუალებით. 1 წელზე უმცროს ბავშვებში დოზა შეადგენს 125 მკგ, ხოლო 1-5 წლის ასაკში — 125-250 მკგ დღეში 3-ჯერ. მნიშვნელოვანია ექიმის მიერ დანიშნული დოზირების მკაცრად დაცვა და სათანადო ტექნიკის გამოყენება (BNF 87).
ატროვენტის ერთჯერადი ინჰალაცია მოქმედებს 4-6 საათის განმავლობაში. სტანდარტული რეჟიმი გულისხმობს 2 შესუნთქვას (აეროზოლი) ან ერთ ნებულიზაციას დღეში 3-4-ჯერ. მაქსიმალური დღიური დოზა აეროზოლისთვის შეადგენს 12 შესუნთქვას (240 მკგ). დოზის გადაჭარბება შეიძლება გამოიწვიოს ანტიქოლინერგული გვერდითი ეფექტები.
თუ პრეპარატი (განსაკუთრებით ნებულაიზერით) თვალში მოხვდა, დაუყოვნებლივ გაირეცხეთ თვალები ჭარბი რაოდენობის სუფთა წყლით. იპრატროპიუმმა შეიძლება გამოიწვიოს გუგის გაფართოება (მიდრიაზი), აკომოდაციის დარღვევა და თვალშიდა წნევის მომატება. თუ მხედველობის დაბინდვა ან თვალის ტკივილი გრძელდება, დაუყოვნებლივ მიმართეთ ოფთალმოლოგს. ნებულაიზერის გამოყენებისას ყოველთვის გამოიყენეთ სათანადო პირბადე (EMA SmPC).
ბეროდუალი უკვე შეიცავს იპრატროპიუმის ბრომიდს ფენოტეროლთან კომბინაციაში. ამიტომ ბეროდუალის და ატროვენტის ერთდროული გამოყენება არ არის რეკომენდებული, რადგან ეს იწვევს იპრატროპიუმის ზედოზირების რისკს. თუ ბეროდუალი არასაკმარისად ეფექტურია, მიმართეთ ექიმს მკურნალობის სქემის კორექტირებისთვის.
ქოფდ-ის დროს ქოლინერგული (პარასიმპათიკური) ტონუსი წარმოადგენს ბრონქოკონსტრიქციის ძირითად მექანიზმს, რაც ანტიქოლინერგულ პრეპარატებს განსაკუთრებით ეფექტურს ხდის. ატროვენტი კარგად ატანია ხანდაზმულ პაციენტებს, არ იწვევს ტოლერანტობას ხანგრძლივი გამოყენებისას და აქვს მინიმალური კარდიოვასკულური გვერდითი ეფექტები. თუმცა, დღეისათვის ხანგრძლივი მოქმედების ანალოგები (ტიოტროპიუმი) უპირატესია რეგულარული თერაპიისთვის (NICE NG115).