Amytriptiline · INN
Amytriptiline (Amytriptiline) ხელმისაწვდომია საქართველოში 2 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ამიტრიპტილინი არის ტრიციკლური ანტიდეპრესანტი (TCA), რომელიც გამოიყენება დეპრესიის, ნეიროპათიური ტკივილის, შაკიკის პროფილაქტიკისა და ღამის ენურეზის სამკურნალოდ. პრეპარატი მოქმედებს სეროტონინისა და ნორადრენალინის უკუმიტაცების დაბლოკვით ნერვულ სინაფსებში, რაც ზრდის ამ ნეიროტრანსმიტერების კონცენტრაციას ტვინში. ამიტრიპტილინი ასევე ავლენს ანტიქოლინერგულ, ანტიჰისტამინურ და სედატიურ თვისებებს. ხელმისაწვდომია ტაბლეტის ფორმით 10 მგ და 25 მგ დოზებით. ყველაზე ხშირი გვერდითი ეფექტებია: პირის სიმშრალე, ძილიანობა, ყაბზობა, წონის მატება და ორთოსტატული ჰიპოტენზია. პრეპარატი უკუნაჩვენებია ბოლო დროს გადატანილი მიოკარდიუმის ინფარქტის, გულის რითმის მძიმე დარღვევებისა და MAO ინჰიბიტორებთან ერთდროული გამოყენების დროს (BNF 87).
ამიტრიპტილინი (Amitriptyline) წარმოადგენს პირველი თაობის ტრიციკლურ ანტიდეპრესანტს (TCA), რომელიც მიეკუთვნება დიბენზოციკლოჰეპტადიენის ქიმიურ ჯგუფს. პრეპარატი პირველად სინთეზირებულ იქნა 1960 წელს Merck Sharp & Dohme კომპანიის მიერ და FDA-ს მიერ დამტკიცდა 1961 წელს დეპრესიის სამკურნალოდ. იგი შეტანილია ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელ მედიკამენტთა ნუსხაში (WHO Model List).
ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები იყო ფსიქიატრიული ფარმაკოთერაპიის ქვაკუთხედი XX საუკუნის მეორე ნახევარში, სანამ სელექციური სეროტონინის უკუმიტაცების ინჰიბიტორები (SSRI) არ გახდა ხელმისაწვდომი. მიუხედავად ამისა, ამიტრიპტილინი დღემდე ფართოდ გამოიყენება, განსაკუთრებით ნეიროპათიური ტკივილისა და შაკიკის პროფილაქტიკის მიმართულებით (NICE CG173).
ფარმაკოლოგიური თვალსაზრისით, ამიტრიპტილინი არის არასელექციური მონოამინების უკუმიტაცების ინჰიბიტორი, რომელიც ერთდროულად ბლოკავს სეროტონინისა და ნორადრენალინის ტრანსპორტერებს. გარდა ამისა, პრეპარატი ავლენს მნიშვნელოვან ანტაგონისტურ აქტივობას მუსკარინულ ქოლინერგულ რეცეპტორებზე (M1), ჰისტამინ H1 რეცეპტორებზე და ალფა-1 ადრენერგულ რეცეპტორებზე, რაც განაპირობებს მის ფართო ფარმაკოლოგიურ პროფილს და გვერდითი ეფექტების სპექტრს (EMA SmPC).
ამიტრიპტილინი ორგანიზმში მეტაბოლიზდება აქტიურ მეტაბოლიტად — ნორტრიპტილინად, რომელიც თავისთავად წარმოადგენს დამოუკიდებელ ანტიდეპრესანტს და მნიშვნელოვნად უწყობს ხელს თერაპიულ ეფექტს.
ამიტრიპტილინის ანტიდეპრესიული მოქმედება ეფუძნება რამდენიმე ურთიერთდაკავშირებულ ფარმაკოლოგიურ მექანიზმს:
სეროტონინისა და ნორადრენალინის უკუმიტაცების ინჰიბიცია: პრეპარატის ძირითადი მოქმედება მდგომარეობს პრესინაფსურ ნერვულ დაბოლოებებში სეროტონინის ტრანსპორტერის (SERT) და ნორადრენალინის ტრანსპორტერის (NET) დაბლოკვაში. ეს იწვევს ამ ნეიროტრანსმიტერების კონცენტრაციის ზრდას სინაფსურ ნაპრალში, რაც აძლიერებს სეროტონინერგულ და ნორადრენერგულ ნეიროტრანსმისიას. ამიტრიპტილინი უფრო ძლიერ ინჰიბიციას ახდენს სეროტონინის უკუმიტაცებაზე, ვიდრე ნორადრენალინისაზე, ხოლო მისი აქტიური მეტაბოლიტი, ნორტრიპტილინი, უპირატესად ნორადრენალინის უკუმიტაცების ინჰიბიტორია (BNF 87).
მუსკარინული რეცეპტორების ანტაგონიზმი: ამიტრიპტილინი ავლენს მნიშვნელოვან ანტიქოლინერგულ (ანტიმუსკარინულ) აქტივობას, განსაკუთრებით M1 რეცეპტორებზე. ეს მექანიზმი პასუხისმგებელია ისეთ გვერდით ეფექტებზე, როგორიცაა პირის სიმშრალე, ყაბზობა, შარდის რეტენცია და მხედველობის დაბინდვა, მაგრამ ნაწილობრივ ხელს უწყობს სედატიურ ეფექტს.
ჰისტამინ H1 რეცეპტორების ანტაგონიზმი: ჰისტამინის H1 რეცეპტორების ძლიერი ბლოკადა განაპირობებს პრეპარატის გამოხატულ სედატიურ მოქმედებას და წონის მატების ტენდენციას. ეს თვისება ზოგჯერ თერაპიულად გამოიყენება უძილობის თანმხლები სიმპტომების სამართავად.
ალფა-1 ადრენერგული რეცეპტორების ბლოკადა: ამ მექანიზმით აიხსნება ორთოსტატული ჰიპოტენზიისა და თავბრუსხვევის განვითარება, განსაკუთრებით თერაპიის დასაწყისში.
ნატრიუმის არხების ბლოკადა: ამიტრიპტილინი ბლოკავს ძაბვა-დამოკიდებულ ნატრიუმის არხებს გულის მიოციტებში, რაც ჭარბი დოზის შემთხვევაში შეიძლება გამოიწვიოს QRS კომპლექსის გაფართოება და სიცოცხლისთვის საშიში არითმიები (EMA SmPC).
ტკივილგაყუჩებითი მოქმედება: ნეიროპათიური ტკივილის შემთხვევაში ანალგეზიური ეფექტი ვლინდება ანტიდეპრესიულ ეფექტზე დაბალ დოზებზე და სავარაუდოდ დაკავშირებულია ტკივილის დამღმარი გზების მოდულაციასთან ზურგის ტვინის უკანა რქებში (NICE CG173).
ამიტრიპტილინი გამოიყენება მრავალი კლინიკური მდგომარეობის სამკურნალოდ:
პრეპარატი ნაჩვენებია დიდი დეპრესიული აშლილობის (დეპრესია) სამკურნალოდ, განსაკუთრებით მაშინ, როცა დეპრესიას თან ახლავს ინსომნია, აჟიტაცია ან შფოთვა. თუმცა ამჟამინდელი კლინიკური გაიდლაინების მიხედვით, SSRI პრეპარატები ჩვეულებრივ პირველი რიგის არჩევანია, ხოლო ამიტრიპტილინი გამოიყენება მეორე ან მესამე რიგის თერაპიის სახით (NICE NG222).
ამიტრიპტილინი ფართოდ გამოიყენება ნეიროპათიური ტკივილის (ნეიროპათიური ტკივილი) სამკურნალოდ, მათ შორის:
NICE NG193 რეკომენდაციით, ამიტრიპტილინი არის პირველი რიგის თერაპია ნეიროპათიური ტკივილისთვის, დულოქსეტინთან, გაბაპენტინთან და პრეგაბალინთან ერთად.
პრეპარატი ეფექტურია შაკიკის (შაკიკი) შეტევების სიხშირისა და ინტენსივობის შემცირებაში, როგორც პროფილაქტიკური საშუალება (NICE CG150). ჩვეულებრივ გამოიყენება 10-75 მგ დოზით ღამით.
ბავშვებში (6 წლის ზემოთ) გამოიყენება ღამის ენურეზის სამკურნალოდ, როცა სხვა მეთოდები არაეფექტურია (BNF 87).
პრეპარატის მეტაბოლიზმი ხდება ღვიძლში, ამიტომ ღვიძლის უკმარისობის დროს საჭიროა დოზის შემცირება და ფრთხილი მონიტორინგი. მძიმე ღვიძლის დაზიანების დროს გამოყენება არ არის რეკომენდებული (EMA SmPC).
მსუბუქი და ზომიერი თირკმლის უკმარისობის დროს დოზის კორექცია ჩვეულებრივ არ არის საჭირო. მძიმე თირკმლის უკმარისობის დროს გამოიყენეთ სიფრთხილით.
პრეპარატი არ უნდა შეწყდეს უეცრად — საჭიროა თანდათანობითი შემცირება მინიმუმ 4 კვირის განმავლობაში მოხსნის სინდრომის თავიდან ასაცილებლად (BNF 87).
აბსორბცია: ამიტრიპტილინი კარგად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან პერორალური მიღების შემდეგ. თუმცა, გამოხატული პირველი გავლის ეფექტის გამო, აბსოლუტური ბიოშეღწევადობა შეადგენს 30-60%-ს. პლაზმაში პიკური კონცენტრაცია მიიღწევა მიღებიდან 2-5 საათში (EMA SmPC).
განაწილება: პრეპარატი ხასიათდება მაღალი ლიპოფილურობით და ფართო განაწილების მოცულობით (Vd = 6-36 ლ/კგ). პლაზმის ცილებთან შეკავშირება შეადგენს 96%-ს. ამიტრიპტილინი გადის ჰემატოენცეფალურ ბარიერს და ასევე გამოიყოფა დედის რძეში.
მეტაბოლიზმი: მეტაბოლიზმი ხორციელდება ღვიძლში ციტოქრომ P450 ფერმენტული სისტემის მეშვეობით. ძირითადი მეტაბოლური გზებია:
CYP2D6-ის პოლიმორფიზმი მნიშვნელოვნად მოქმედებს პრეპარატის მეტაბოლიზმის სიჩქარეზე — ულტრასწრაფი მეტაბოლიზატორებისთვის შეიძლება საჭირო გახდეს დოზის გაზრდა, ხოლო ნელი მეტაბოლიზატორებისთვის — შემცირება.
ელიმინაცია: ნახევარგამოყოფის პერიოდი (t½) შეადგენს 9-25 საათს (ამიტრიპტილინი) და 18-44 საათს (ნორტრიპტილინი). გამოიყოფა ძირითადად თირკმელებით მეტაბოლიტების სახით; მხოლოდ მცირე რაოდენობა გამოიყოფა უცვლელი სახით. სტაბილური კონცენტრაცია მიიღწევა დაახლოებით 1-2 კვირის შემდეგ (BNF 87).
ამიტრიპტილინი ვიწრო თერაპიული ინდექსის პრეპარატია. ჭარბი დოზირება სიცოცხლისთვის საშიშია და ვლინდება: კრუნჩხვებით, კომით, კარდიოტოქსიურობით (QRS >100 მს), ჰიპოტერმიით და რაბდომიოლიზით. სამკურნალოდ გამოიყენება ნატრიუმის ბიკარბონატი, ბენზოდიაზეპინები და სიმპტომური თერაპია (BNF 87).
MAO ინჰიბიტორები (მოკლობემიდი, სელეგილინი, ფენელზინი): ერთდროული გამოყენება აკრძალულია — სეროტონინული სინდრომის, ჰიპერთერმიის, კრუნჩხვების და სიკვდილის რისკი. MAO ინჰიბიტორის შეწყვეტის შემდეგ საჭიროა მინიმუმ 14-დღიანი ინტერვალი (BNF 87).
QT ინტერვალის გამახანგრძლივებელი პრეპარატები (ამიოდარონი, სოტალოლი, ჰალოპერიდოლი, მაკროლიდები): გულის არითმიების რისკის მნიშვნელოვანი ზრდა.
სხვა სეროტონინერგული პრეპარატები (SSRI, SNRI, ტრამადოლი, ტრიპტანები, ლინეზოლიდი): სეროტონინული სინდრომის განვითარების რისკი.
CYP2D6 ინჰიბიტორები (ფლუოქსეტინი, პაროქსეტინი, ბუპროპიონი): ამიტრიპტილინის პლაზმური კონცენტრაციის მნიშვნელოვანი ზრდა, ტოქსიურობის რისკი.
CYP2C19 ინჰიბიტორები (ომეპრაზოლი, ფლუკონაზოლი): ნორტრიპტილინზე კონვერსიის შემცირება.
ანტიქოლინერგული პრეპარატები (ბუტილსკოპოლამინი, იპრატროპიუმი): ანტიქოლინერგული ეფექტების კუმულაცია, განსაკუთრებით ხანდაზმულებში.
ცენტრალური ნერვული სისტემის დეპრესანტები (ბენზოდიაზეპინები, ოპიოიდები, ალკოჰოლი): სედაციის, რესპირატორული დეპრესიის გაძლიერება.
ადრენალინი/ნორადრენალინი: ტრიციკლურ ანტიდეპრესანტებთან ერთად — ჰიპერტენზიული რეაქციის რისკი.
პერორალური ანტიკოაგულანტები (ვარფარინი): ანტიკოაგულანტური ეფექტის გაძლიერების რისკი, INR-ის მონიტორინგი საჭიროა (EMA SmPC).
ამიტრიპტილინი მიეკუთვნება FDA-ს ორსულობის C კატეგორიას. ცხოველურ კვლევებში გამოვლენილია ფეტოტოქსიურობა, თუმცა ადამიანებში კონტროლირებული კვლევები არ არსებობს. ორსულობის პერიოდში გამოყენება რეკომენდებულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ სავარაუდო სარგებელი აჭარბებს პოტენციურ რისკს.
მესამე ტრიმესტრში გამოყენების შემთხვევაში ახალშობილს შეიძლება განუვითარდეს მოხსნის სიმპტომები: გაღიზიანებადობა, ტრემორი, ტაქიკარდია, კვების გაძნელება (BNF 87).
ტერატოგენულობის შესახებ ამიტრიპტილინის მონაცემები შედარებით დამამშვიდებელია — მნიშვნელოვანი თანდაყოლილი მანკების რისკის ზრდა არ არის დადასტურებული დიდ ეპიდემიოლოგიურ კვლევებში, თუმცა მცირე კვლევებში აღინიშნა კიდურების ანომალიების ცალკეული შემთხვევები.
ამიტრიპტილინი და მისი მეტაბოლიტი ნორტრიპტილინი გამოიყოფა დედის რძეში მცირე რაოდენობით. დედის რძეში კონცენტრაცია ჩვეულებრივ დაბალია და ხშირ შემთხვევაში ჩვილის პლაზმაში არ აღმოჩენილა. BNF-ის მიხედვით, დაბალი დოზებით (≤75 მგ/დღე) ლაქტაციის პერიოდში გამოყენება შესაძლებელია ჩვილის მონიტორინგით, განსაკუთრებით სედაციისა და კვების რეჟიმის თვალსაზრისით (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ამიტრიპტილინი ხელმისაწვდომია რამდენიმე ბრენდის სახით:
საქართველოში ხელმისაწვდომი ფორმები ძირითადად წარმოებულია ლატვიის ფარმაცევტული კომპანია Grindeks-ის მიერ. პრეპარატი გაიცემა ექიმის რეცეპტით.
ამიტრიპტილინის გამოხატული სედატიური ეფექტის გამო, რეკომენდებულია მისი მიღება საღამოს, ძილის წინ 1-2 საათით ადრე. ეს ხელს უწყობს გვერდითი ეფექტის (ძილიანობა) თერაპიულ მიზანში გამოყენებას, განსაკუთრებით იმ პაციენტებისთვის, რომელთაც თან ახლავთ უძილობა. თუ პრეპარატი მაღალ დოზაში ინიშნება, დოზა შეიძლება გადანაწილდეს დღის განმავლობაში, მაგრამ ძირითადი ნაწილი მაინც საღამოს უნდა მიიღება (BNF 87).
ეფექტის დაწყების დრო დამოკიდებულია ჩვენებაზე. ნეიროპათიური ტკივილის დროს გარკვეული შემსუბუქება შეიძლება შეინიშნოს 1-2 კვირაში, სრული ეფექტი — 4-6 კვირაში. ანტიდეპრესიული ეფექტი ჩვეულებრივ ვლინდება 2-4 კვირის შემდეგ, თუმცა სრული თერაპიული რეაგირება შეიძლება 6-8 კვირას მოითხოვოს. სედატიური და ანქსიოლიზური ეფექტი ვლინდება უფრო ადრე — პირველივე დღეებში.
ამიტრიპტილინის SSRI პრეპარატებთან კომბინაცია მოითხოვს განსაკუთრებულ სიფრთხილეს. ფლუოქსეტინი და პაროქსეტინი ძლიერი CYP2D6 ინჰიბიტორებია და შეიძლება მნიშვნელოვნად გაზარდონ ამიტრიპტილინის პლაზმური კონცენტრაცია. გარდა ამისა, არსებობს სეროტონინული სინდრომის განვითარების რისკი. ასეთი კომბინაცია შეიძლება დაინიშნოს მხოლოდ სპეციალისტის მიერ, შემცირებული დოზებით და მკაცრი მონიტორინგით (NICE NG222).
ამიტრიპტილინის მოულოდნელი შეწყვეტა შეიძლება გამოიწვიოს მოხსნის (აბსტინენციის) სინდრომი, რომელიც ვლინდება: გულისრევით, თავის ტკივილით, ზოგადი უმოქმედობით, ძილის დარღვევებით, გაღიზიანებადობით, ოფლიანობით და კუნთების ტკივილით. სიმპტომები ჩვეულებრივ იწყება 24-48 საათში და გრძელდება 1-2 კვირა. ამიტომ პრეპარატი უნდა შეწყდეს თანდათანობით, ყოველ 2-4 კვირაში დოზის 25%-ით შემცირებით (BNF 87).
ამიტრიპტილინი არ არის ადიქციის (ნარკოტიკული დამოკიდებულების) გამომწვევი პრეპარატი კლასიკური გაგებით — იგი არ იწვევს ეიფორიას და არ აქვს ბოროტად გამოყენების პოტენციალი. თუმცა, ხანგრძლივი მიღების შემდეგ ფიზიკური დამოკიდებულება შეიძლება განვითარდეს, რაც ვლინდება მოხსნის სინდრომით უეცრად შეწყვეტისას. ეს არ ნიშნავს მიჩვევას, არამედ მიუთითებს ორგანიზმის ადაპტაციაზე, რაც მოითხოვს თანდათანობით შეწყვეტას.
ალკოჰოლის მოხმარება ამიტრიპტილინის მიღების პერიოდში მკაცრად არ არის რეკომენდებული. ალკოჰოლი აძლიერებს პრეპარატის სედატიურ და ცენტრალური ნერვული სისტემის მადეპრესიულ ეფექტს, რაც შეიძლება გამოიწვიოს გადამეტებული ძილიანობა, კოორდინაციის მოშლა, რესპირატორული დეპრესია და კოგნიტური ფუნქციის მნიშვნელოვანი დაქვეითება. გარდა ამისა, ალკოჰოლი აუარესებს ორთოსტატულ ჰიპოტენზიას და ზრდის დაცემის რისკს, განსაკუთრებით ხანდაზმულ პაციენტებში (EMA SmPC).