amitriptyline · INN
amitriptyline (amitriptyline) ხელმისაწვდომია საქართველოში 5 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ამიტრიპტილინი არის პირველი თაობის ტრიციკლური ანტიდეპრესანტი (TCA), რომელიც გამოიყენება დეპრესიის, ნეიროპათიური ტკივილის, შაკიკის პროფილაქტიკისა და ღამის ენურეზის სამკურნალოდ. პრეპარატი მოქმედებს სეროტონინისა და ნორადრენალინის უკუშეწოვის დაბლოკვით ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში. ამიტრიპტილინი ხასიათდება გამოხატული სედაციური და ანტიქოლინერგული ეფექტებით. დოზირება ინდივიდუალურია და დამოკიდებულია ჩვენებაზე — დეპრესიისთვის 75–150 მგ/დღე, ნეიროპათიური ტკივილისთვის 10–75 მგ/დღე. საქართველოში ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ბრენდით, მათ შორის ამიტრიპტილინი გრინდექსი 10 მგ და 25 მგ დოზებით (BNF 87, WHO Model List).
ამიტრიპტილინი (INN: Amitriptyline) წარმოადგენს ტრიციკლური ანტიდეპრესანტების (TCA) კლასის წამყვან წარმომადგენელს, რომელიც სინთეზირებულ იქნა 1960-იან წლებში Merck-ის ლაბორატორიაში. პრეპარატი პირველად კლინიკურ პრაქტიკაში 1961 წელს დაინერგა და მას შემდეგ ფსიქიატრიისა და ნევროლოგიის ერთ-ერთ ყველაზე ფართოდ გამოყენებულ მედიკამენტად იქცა.
ქიმიურად ამიტრიპტილინი წარმოადგენს დიბენზოციკლოჰეპტადიენის წარმოებულს — სამრგოლიანი სტრუქტურით, რომელსაც გვერდითი ჯაჭვი აერთებს მეორეულ ამინჯგუფთან. ეს სტრუქტურა განაპირობებს მის ფართო ფარმაკოლოგიურ პროფილს, მოიცავს რა სეროტონინერგულ, ნორადრენერგულ, ანტიქოლინერგულ, ანტიჰისტამინურ და ნატრიუმის არხების დამბლოკველ თვისებებს (BNF 87).
ამიტრიპტილინი შედის ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ძირითადი მედიკამენტების ნუსხაში (WHO Model List) და რჩება ნეიროპათიური ტკივილისა და შაკიკის პროფილაქტიკის პირველი რიგის მკურნალობად მრავალ კლინიკურ გაიდლაინში (NICE CG173, NICE NG136).
პრეპარატი ხელმისაწვდომია ტაბლეტებისა და საინექციო ხსნარის სახით. პერორალური ბიოშეღწევადობა 30–60%-ის ფარგლებშია, ხოლო ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს 10–28 საათს, რაც ერთჯერად დღიურ მიღებას შესაძლებელს ხდის.
ამიტრიპტილინის მოქმედების მექანიზმი მრავალმხრივია და მოიცავს რამდენიმე ფარმაკოლოგიურ სამიზნეს:
სეროტონინისა და ნორადრენალინის უკუშეწოვის ინჰიბიცია
ამიტრიპტილინის ძირითადი ანტიდეპრესიული მოქმედება დაკავშირებულია პრესინაფსურ ნერვულ დაბოლოებებში სეროტონინის (5-HT) და ნორადრენალინის (NA) ტრანსპორტერების დაბლოკვასთან. პრეპარატი კომპეტიტურად უკავშირდება SERT (სეროტონინის ტრანსპორტერი) და NET (ნორადრენალინის ტრანსპორტერი) ცილებს, რაც ზრდის ამ ნეიროტრანსმიტერების კონცენტრაციას სინაფსურ ნაპრალში. ამიტრიპტილინი უფრო ძლიერად ბლოკავს სეროტონინის უკუშეწოვას, ვიდრე ნორადრენალინისას (Ki = 3.13 ნმ SERT-ისთვის vs 35 ნმ NET-ისთვის) (EMA SmPC).
აქტიური მეტაბოლიტი — ნორტრიპტილინი
ამიტრიპტილინი ღვიძლში დემეთილირდება CYP2D6 და CYP2C19 ფერმენტებით და გარდაიქმნება ნორტრიპტილინად, რომელიც თავად აქტიური ანტიდეპრესანტია და უპირატესად ნორადრენალინის უკუშეწოვის ინჰიბიტორია. ამგვარად, ამიტრიპტილინი უზრუნველყოფს ორმაგ მოქმედებას — მშობელი ნივთიერებით (სეროტონინერგული) და მეტაბოლიტით (ნორადრენერგული).
სხვა რეცეპტორული მოქმედებები
ანტიდეპრესიული ეფექტი ვითარდება 2–4 კვირაში, რაც ახსნილია ნეიროადაპტაციური ცვლილებებით — β-ადრენერგული რეცეპტორების ქვევითრეგულაციით (down-regulation) და ნეიროტროფული ფაქტორების (BDNF) ექსპრესიის გაზრდით.
ამიტრიპტილინი გამოიყენება შემდეგი მდგომარეობებისთვის:
მძიმე დეპრესიული ეპიზოდის მკურნალობა, განსაკუთრებით ინსომნიითა და აჟიტაციით მიმდინარე ფორმები. თუმცა, უსაფრთხოების პროფილის გამო, NICE-ის გაიდლაინები (NICE CG90) რეკომენდაციას აძლევენ SSRI-ებს პირველი რიგის თერაპიად, ხოლო ამიტრიპტილინი განიხილება მეორე ხაზის ვარიანტად. იხ. /conditions/depresia.
ამიტრიპტილინი არის პირველი რიგის მკურნალობა ნეიროპათიური ტკივილის მართვისთვის (NICE NG136). ეფექტურია დიაბეტური ნეიროპათიის, პოსთერპეტიკური ნევრალგიის, ცენტრალური ნეიროპათიური ტკივილისა და ფიბრომიალგიის დროს. ანალგეზიური ეფექტი ვლინდება ანტიდეპრესიულზე დაბალი დოზებით (10–75 მგ). იხ. /conditions/neiropaturi-tkivili.
ხშირი შაკიკის შეტევების პრევენციისთვის (NICE CG150) — ჩვეულებრივ 10–75 მგ ძილის წინ. ეფექტურობა დადასტურებულია მრავალი რანდომიზებული კვლევით. იხ. /conditions/shakiki.
ბავშვებში (≥6 წლის) ღამის შარდის შეუკავებლობის მკურნალობისთვის, როცა სხვა ინტერვენციები არაეფექტურია (BNF 87).
მნიშვნელოვანი კორექცია არ არის საჭირო, თუმცა მძიმე თირკმლის უკმარისობისას სიფრთხილეა საჭირო.
დოზის შემცირება აუცილებელია. მძიმე ჰეპატოცელულური უკმარისობისას კონტრაინდიცირებულია. რეკომენდებულია დაბალი საწყისი დოზით დაწყება და ნელი ტიტრაცია (EMA SmPC).
მკვეთრი შეწყვეტა არ არის რეკომენდებული — საჭიროა თანდათანობითი შემცირება მინიმუმ 4 კვირის განმავლობაში მოხსნის სინდრომის თავიდან ასაცილებლად.
აბსორბცია: პერორალური მიღების შემდეგ ამიტრიპტილინი კარგად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან, თუმცა გამოხატული პირველი გავლის ეფექტის გამო ბიოშეღწევადობა შეადგენს 30–60%. პლაზმაში მაქსიმალური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა 2–5 საათში.
განაწილება: მაღალი ლიპოფილურობის გამო, ამიტრიპტილინი ფართოდ ნაწილდება ქსოვილებში. განაწილების მოცულობა (Vd) შეადგენს 6–36 ლ/კგ. პლაზმის ცილებთან შეკავშირება — 95–97%, ძირითადად ალბუმინთან და α₁-მჟავა გლიკოპროტეინთან.
მეტაბოლიზმი: ინტენსიურად მეტაბოლიზდება ღვიძლში ციტოქრომ P450 სისტემით:
ექსკრეცია: ძირითადად თირკმლებით მეტაბოლიტების სახით (~80%). მცირე ნაწილი გამოიყოფა ნაღველით. ნახევარგამოყოფის პერიოდი (t½) — 10–28 საათი (ამიტრიპტილინი) და 16–80 საათი (ნორტრიპტილინი). სტაბილური მდგომარეობა მიიღწევა 7–14 დღეში (BNF 87).
ამიტრიპტილინი ძალიან საშიშია გადაჭარბებისას. 10–20 მგ/კგ-ზე მეტი დოზა პოტენციურად ლეტალურია. სიმპტომები: კრუნჩხვები, კომა, კარდიოტოქსიკურობა (QRS გაფართოება >100 მს), ჰიპოტენზია (EMA SmPC).
ორსულობა: ამიტრიპტილინი FDA-ს ყოფილი კლასიფიკაციით მიეკუთვნებოდა C კატეგორიას. ეპიდემიოლოგიური მონაცემები არ აჩვენებს ტერატოგენურობის მნიშვნელოვან ზრდას, თუმცა III ტრიმესტრში მიღებისას ახალშობილში შეიძლება განვითარდეს მოხსნის სინდრომი (გაღიზიანებულობა, კრუნჩხვები, კვებითი დარღვევები). ორსულობის დროს გამოყენება დასაშვებია მხოლოდ მაშინ, როცა სარგებელი აჭარბებს რისკს. ნეიროპათიური ტკივილისთვის სასურველია ალტერნატივის განხილვა (EMA SmPC).
ლაქტაცია: ამიტრიპტილინი და მისი აქტიური მეტაბოლიტი ნორტრიპტილინი გამოიყოფა დედის რძეში მცირე რაოდენობით (M/P ratio ~1.0). ძუძუთი კვებისას რეკომენდებულია მინიმალური ეფექტური დოზის გამოყენება და ჩვილის მდგომარეობის მონიტორინგი (სედაცია, კვების პრობლემები). BNF-ის მიხედვით, დაბალი დოზით გამოყენება ძუძუთი კვებასთან ზოგადად თავსებადია (BNF 87).
საქართველოში ამიტრიპტილინი ხელმისაწვდომია შემდეგი ბრენდების სახით:
ყველა ფორმა ხელმისაწვდომია აფთიაქებში რეცეპტით. პრეპარატი ექსკლუზიურად რეცეპტის მოთხოვნით გაიცემა ფსიქოტროპულ ნივთიერებებზე გავრცელებული რეგულაციების შესაბამისად.
ანტიდეპრესიული ეფექტი ჩვეულებრივ ვლინდება 2–4 კვირის შემდეგ, თუმცა სრული თერაპიული პასუხი შეიძლება 6–8 კვირას მოითხოვდეს. ნეიროპათიური ტკივილის შემთხვევაში ანალგეზიური ეფექტი შესაძლოა უფრო ადრე — 1–2 კვირაში დაიწყოს. სედაციური ეფექტი პირველივე დოზიდან ვლინდება (NICE NG136).
არა. ამიტრიპტილინის მკვეთრი შეწყვეტა იწვევს მოხსნის სინდრომს — გულისრევა, თავის ტკივილი, ინსომნია, გაღიზიანებულობა, ოფლიანობა. საჭიროა დოზის თანდათანობითი შემცირება მინიმუმ 4 კვირის (ხანგრძლივი მკურნალობის შემთხვევაში — 6–12 კვირის) განმავლობაში (BNF 87).
ამიტრიპტილინი ჩვეულებრივ ინიშნება ძილის წინ (საღამოს) მისი გამოხატული სედაციური ეფექტის გამო. ეს განსაკუთრებით ხელსაყრელია ინსომნიით მიმდინარე დეპრესიისა და ნეიროპათიური ტკივილის მკურნალობისას. დეპრესიის სამკურნალო მაღალი დოზებისას შესაძლებელია დოზის გაყოფა (დილა/საღამო), თუმცა უმეტესი ნაწილი საღამოს უნდა მიიღოთ.
ხანდაზმულებში ამიტრიპტილინის გამოყენება მოითხოვს განსაკუთრებულ სიფრთხილეს. Beers Criteria-ის მიხედვით, ამიტრიპტილინი შედის ხანდაზმულებში პოტენციურად არაადეკვატურ მედიკამენტებში ანტიქოლინერგული ტვირთის, ორთოსტატული ჰიპოტენზიისა და კოგნიტიური გაუარესების რისკის გამო. თუ გამოყენება აუცილებელია, საწყისი დოზა არ უნდა აღემატებოდეს 10 მგ-ს, ხოლო მაქსიმალური — 75 მგ/დღე-ს.
ამიტრიპტილინი (TCA) უფრო ფართო ფარმაკოლოგიური პროფილით ხასიათდება — მოქმედებს მრავალ რეცეპტორზე, რაც განაპირობებს როგორც ეფექტურობას (ტკივილი, ინსომნია), ისე მეტ გვერდით ეფექტებსა და ტოქსიკურობას. SSRI-ები (სერტრალინი, ფლუოქსეტინი) უფრო სელექტიურია, უკეთ აიტანება და უსაფრთხოა გადაჭარბებისას. ამიტომ SSRI-ები არის პირველი რიგის თერაპია დეპრესიისთვის, ხოლო ამიტრიპტილინს უპირატესობა ენიჭება ნეიროპათიური ტკივილისა და შაკიკის პროფილაქტიკისთვის (NICE CG90, NICE NG136).
კატეგორიულად არ არის რეკომენდებული. ალკოჰოლი აძლიერებს ამიტრიპტილინის სედაციურ ეფექტს, ზრდის ცნს-ის დათრგუნვის, ორთოსტატული ჰიპოტენზიისა და კოგნიტიური დარღვევების რისკს. ასევე შეიძლება გაუარესდეს დეპრესიული სიმპტომატიკა. პაციენტებს უნდა ურჩიონ ალკოჰოლის სრული თავიდან აცილება ან მისი მინიმუმამდე შემცირება მკურნალობის პერიოდში (BNF 87).