ACUPAN · INN
ACUPAN (ACUPAN) ხელმისაწვდომია საქართველოში 3 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ნეფოპამი (აკუპანი / Acupan) წარმოადგენს ცენტრალური მოქმედების არაოპიოიდურ და არასტეროიდულ ანალგეზიურ პრეპარატს, რომელიც მიეკუთვნება ბენზოქსაზოცინის წარმოებულთა ჯგუფს. იგი გამოიყენება ზომიერი და საშუალო ინტენსივობის ტკივილის სამკურნალოდ, მათ შორის პოსტოპერაციული, ტრავმატოლოგიური და კუნთ-ჩონჩხოვანი ტკივილის დროს. ნეფოპამი მოქმედებს სეროტონინის, ნორადრენალინისა და დოფამინის უკუმიტაცების ინჰიბირების გზით, რაც უზრუნველყოფს ცენტრალურ ანალგეზიას ოპიოიდურ რეცეპტორებზე მოქმედების გარეშე. პრეპარატი არ იწვევს რესპირატორულ დეპრესიას, არ აქვს ფიზიკური დამოკიდებულების პოტენციალი და არ ახდენს გავლენას თრომბოციტების ფუნქციაზე. საქართველოში ხელმისაწვდომია ტაბლეტებისა და საინექციო ხსნარის სახით ბრენდის სახელწოდებით აკუპანი.
---
ნეფოპამის ჰიდროქლორიდი (INN: Nefopam) არის ცენტრალური მოქმედების ანალგეზიური საშუალება, რომელიც ქიმიურად წარმოადგენს ბენზოქსაზოცინის წარმოებულს (5-მეთილ-1-ფენილ-1,3,4,6-ტეტრაჰიდრო-2,5-ბენზოქსაზოცინი). პრეპარატი პირველად სინთეზირებულ იქნა 1960-იან წლებში და თავდაპირველად შესწავლილ იქნა როგორც ანტიდეპრესანტი, თუმცა შემდგომში გამოვლინდა მისი მძლავრი ანალგეზიური თვისებები (BNF 87).
ნეფოპამი ფარმაკოლოგიურად უნიკალურ პოზიციას იკავებს ტკივილგამაყუჩებელ საშუალებათა შორის — იგი არ მიეკუთვნება არც ოპიოიდების, არც არასტეროიდული ანთებისსაწინააღმდეგო პრეპარატების (ააასპ) ჯგუფს. ეს თავისებურება განსაკუთრებით მნიშვნელოვანს ხდის მას კლინიკურ პრაქტიკაში, ვინაიდან შესაძლებელია მისი გამოყენება იმ პაციენტებში, რომლებშიც ოპიოიდები ან ააასპ უკუნაჩვენებია.
პრეპარატი ფართოდ გამოიყენება ევროპის ქვეყნებში, განსაკუთრებით საფრანგეთში, სადაც იგი რეგისტრირებულია ბრენდის სახელწოდებით Acupan® (Biocodex). საქართველოში ნეფოპამი რეგისტრირებულია და ხელმისაწვდომია აკუპანის სახით ტაბლეტებისა და საინექციო ფორმით.
ნეფოპამი კლასიფიცირდება როგორც „პირველი საფეხურის" ანალგეტიკი ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) ტკივილის მართვის კიბის მოდელის მიხედვით, თუმცა მისი ანალგეზიური პოტენციალი აღემატება პარაცეტამოლს და შედარებადია დაბალი დოზით ოპიოიდებთან.
---
ნეფოპამის ანალგეზიური ეფექტი რეალიზდება ცენტრალური ნერვული სისტემის (ცნს) დონეზე, რამდენიმე ურთიერთმოქმედი მექანიზმის მეშვეობით (EMA SmPC):
ნეფოპამი აინჰიბირებს სამი ძირითადი ნეირომედიატორის — სეროტონინის (5-HT), ნორადრენალინის (NA) და დოფამინის (DA) — უკუმიტაცებას სინაფსურ ნაპრალში. ეს სამმაგი მექანიზმი აძლიერებს დაღმავალი ინჰიბიტორული ტკივილის კონტროლის ბილიკებს, რომლებიც მოდიან ტვინის ღეროდან ზურგის ტვინის უკანა რქების დორსალურ ნაწილში. სწორედ ამ ბილიკებში სეროტონინისა და ნორადრენალინის კონცენტრაციის მომატება უზრუნველყოფს ნოციცეპტური სიგნალების მოდულაციას.
თანამედროვე კვლევების მიხედვით, ნეფოპამი ასევე ახდენს N-მეთილ-D-ასპარტატის (NMDA) რეცეპტორების მოდულაციას, რაც ხელს უშლის ცენტრალური სენსიტიზაციის განვითარებას. ეს მექანიზმი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ქრონიკული ტკივილის სინდრომების პრევენციისა და პოსტოპერაციული ჰიპერალგეზიის თავიდან აცილებისათვის.
ნეფოპამი ახდენს ძაბვა-დამოკიდებული ნატრიუმის არხების ბლოკადას, რაც ანალოგიურია ადგილობრივი ანესთეტიკების მოქმედების მექანიზმისა. ეს თვისება ხელს უწყობს ნოციცეპტურ აფერენტულ ბოჭკოებში ტკივილის იმპულსების გენერაციისა და გატარების შემცირებას.
ნეფოპამი ინჰიბირებს სხეულის ტემპერატურის დარეგულირების ცენტრს ჰიპოთალამუსში, რის გამოც აღინიშნება პოსტოპერაციული ტრემორის (კანკალის) ეფექტურად აღმოფხვრა. ეს ეფექტი არ არის დაკავშირებული ანალგეზიასთან, მაგრამ კლინიკურად ძალზე ღირებულია ზოგადი ანესთეზიის შემდეგ.
მნიშვნელოვანია, რომ ნეფოპამი არ მოქმედებს ოპიოიდურ (μ, κ, δ) რეცეპტორებზე, ციკლოოქსიგენაზას (COX) ფერმენტებზე ან პროსტაგლანდინების სინთეზზე. შესაბამისად, იგი არ იწვევს რესპირატორულ დეპრესიას, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის დაზიანებას, თრომბოციტების აგრეგაციის დარღვევას ან ფიზიკურ დამოკიდებულებას (BNF 87).
---
ნეფოპამი ჩვენებულია ზომიერი და საშუალო ინტენსივობის მწვავე ტკივილის სამკურნალოდ, როდესაც სხვა ანალგეტიკები არასაკმარისად ეფექტურია ან უკუნაჩვენებია (EMA SmPC):
ნეფოპამი ფართოდ გამოიყენება ქირურგიული ოპერაციების შემდგომი ტკივილის მართვისათვის, როგორც მონოთერაპიის სახით, ისე მულტიმოდალური ანალგეზიის კომპონენტად. განსაკუთრებით ეფექტურია ორთოპედიული, გინეკოლოგიური და აბდომინალური ოპერაციების შემდეგ. მისი კომბინაცია პარაცეტამოლთან ან ააასპ-სთან უზრუნველყოფს სინერგისტულ ანალგეზიურ ეფექტს.
ტრავმის შედეგად გამოწვეული მწვავე ტკივილი — მოტეხილობები, ნაზელები, სახსრების დაზიანებები — კარგად ექვემდებარება ნეფოპამით მკურნალობას. განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია გადაუდებელი მედიცინის პრაქტიკაში.
პრეპარატი ეფექტურია ზურგის ტკივილის, მიალგიის, ართრალგიისა და სხვა კუნთ-ჩონჩხოვანი წარმოშობის ტკივილური სინდრომების დროს.
სიმსივნით გამოწვეული ტკივილის კომპლექსური თერაპიის ფარგლებში ნეფოპამი შეიძლება გამოყენებულ იქნეს როგორც ადიუვანტური ანალგეტიკი ოპიოიდებთან კომბინაციაში, რაც ხელს უწყობს ოპიოიდების დოზის შემცირებას (opioid-sparing effect).
ნეფოპამი ერთ-ერთი ყველაზე ეფექტური პრეპარატია ზოგადი ანესთეზიის შემდგომი კანკალის (shivering) პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის, რაც გამოწვეულია მისი თერმორეგულაციაზე ზემოქმედებით.
ზომიერი და საშუალო ინტენსივობის სტომატოლოგიური ტკივილის მოკლევადიანი მკურნალობისათვის.
შენიშვნა: ნეფოპამი არ არის ჩვენებული ქრონიკული ტკივილის ხანგრძლივი მონოთერაპიისათვის და არ ანაცვლებს ოპიოიდებს ძლიერი ტკივილის დროს.
---
ხანდაზმულებში რეკომენდებულია დოზის შემცირება: საწყისი დოზა 30 მგ/დღეში პერორალურად ან 20 მგ/დღეში პარენტერალურად, შემდგომი ტიტრაციით ეფექტისა და ამტანობის მიხედვით. ანტიქოლინერგული გვერდითი ეფექტების მომატებული რისკის გამო საჭიროა ფრთხილი მონიტორინგი.
საშუალო და მძიმე თირკმლის უკმარისობის დროს (GFR <30 მლ/წთ) დოზის კორექცია აუცილებელია — რეკომენდებულია დოზის 50%-ით შემცირება და დოზებს შორის ინტერვალის გაზრდა (BNF 87).
მძიმე ღვიძლის უკმარისობის დროს ნეფოპამი უკუნაჩვენებია. მსუბუქი და საშუალო ხარისხის ღვიძლის ფუნქციის დარღვევისას საჭიროა ფრთხილი მონიტორინგი და შესაძლოა დოზის კორექცია.
ნეფოპამი არ არის რეკომენდებული 15 წლამდე ასაკის ბავშვებში — უსაფრთხოებისა და ეფექტურობის მონაცემების არასაკმარისობის გამო.
---
პერორალური მიღებისას ნეფოპამი კარგად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 36-40%-ს, რაც გამოწვეულია მნიშვნელოვანი „პირველი გავლის" ეფექტით ღვიძლში. პლაზმაში პიკური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა პერორალური მიღებიდან 1,5-3 საათში. ინტრამუსკულური შეყვანისას Cmax მიიღწევა 15-30 წუთში (EMA SmPC).
ნეფოპამი ფართოდ განაწილდება ორგანიზმში. განაწილების მოცულობა (Vd) შეადგენს 3-5 ლ/კგ-ს. ცილებთან შეკავშირების ხარისხი — დაახლოებით 71-76%. პრეპარატი აღწევს ჰემატოენცეფალურ ბარიერს, რაც განაპირობებს მის ცენტრალურ ანალგეზიურ მოქმედებას.
ნეფოპამი მეტაბოლიზდება ღვიძლში ციტოქრომ P450 ფერმენტული სისტემის, ძირითადად CYP2B6 და CYP2D6 იზოფერმენტების მეშვეობით. ძირითადი აქტიური მეტაბოლიტია დესმეთილნეფოპამი, რომელსაც ასევე გააჩნია ანალგეზიური აქტივობა.
ნახევარგამოყოფის პერიოდი (T½) შეადგენს 3-8 საათს (საშუალოდ 5 საათი). პრეპარატი გამოიყოფა ძირითადად თირკმელებით მეტაბოლიტების სახით (დაახლოებით 87%) და მცირე რაოდენობით — ნაღველით. უცვლელი სახით გამოიყოფა 5%-ზე ნაკლები.
---
დოზის გადაჭარბება შეიძლება გამოვლინდეს კონვულსიებით, ტაქიკარდიით, ცერებრალური შეშუპებით და გულის გაჩერებით. მკურნალობა სიმპტომატურია — ბენზოდიაზეპინები კონვულსიების, ბეტა-ბლოკერები ტაქიკარდიის კონტროლისათვის (BNF 87).
---
---
MAO ინჰიბიტორები (მოკლობემიდი, სელეგილინი): ერთდროული მიღება აბსოლუტურად უკუნაჩვენებია — სეროტონინის სინდრომის სიცოცხლისთვის საშიში რისკი (ჰიპერთერმია, კონვულსიები, მიოკლონუსი, გულ-სისხლძარღვთა კოლაფსი).
სეროტონინერგული პრეპარატები (SSRI, SNRI, ტრამადოლი, ტრიპტანები): სეროტონინის სინდრომის რისკის მომატება. კომბინაცია მოითხოვს ფრთხილ მონიტორინგს (NICE).
ანტიქოლინერგული საშუალებები (ატროპინი, ანტიჰისტამინები, ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები): ანტიქოლინერგული ეფექტების კუმულაცია — პირის სიმშრალე, ტაქიკარდია, შარდის რეტენცია, ყაბზობა.
ოპიოიდური ანალგეტიკები (მორფინი, ფენტანილი, ტრამადოლი): კომბინაცია ზოგადად ნებადართულია და კლინიკურად სასარგებლოა (ოპიოიდების დოზის შემცირების ეფექტი), თუმცა სედაციის მონიტორინგი აუცილებელია.
ტრამადოლი: განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭირო — ორივე პრეპარატი ახდენს სეროტონინის უკუმიტაცების ინჰიბირებას, რაც ზრდის სეროტონინის სინდრომისა და კონვულსიების რისკს.
ალკოჰოლი: ცნს-ზე დეპრესანტული ეფექტის პოტენცირება — სედაცია, თავბრუსხვევა.
QT ინტერვალის გამახანგრძლივებელი პრეპარატები (ამიოდარონი, ჰალოპერიდოლი): ფრთხილი მონიტორინგი, ეკგ კონტროლი.
---
ნეფოპამის უსაფრთხოება ორსულობის პერიოდში საკმარისად შესწავლილი არ არის. ცხოველებზე ჩატარებული კვლევები არ ავლენს პირდაპირ ტერატოგენულ ეფექტს, თუმცა ადამიანებში კლინიკური მონაცემები შეზღუდულია. FDA კატეგორია ოფიციალურად არ არის მინიჭებული.
ორსულობის პერიოდში ნეფოპამის გამოყენება რეკომენდებულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ მოსალოდნელი სარგებელი აღემატება ნაყოფზე პოტენციურ რისკს. ორსულობის მესამე ტრიმესტრში გამოყენება არ არის რეკომენდებული (EMA SmPC).
ნეფოპამი გამოიყოფა დედის რძეში. ძუძუთი კვების პერიოდში პრეპარატის გამოყენება არ არის რეკომენდებული. თუ მკურნალობა აუცილებელია, საჭიროა ძუძუთი კვების შეწყვეტის ან ალტერნატიული ანალგეტიკის (პარაცეტამოლი) არჩევის გადაწყვეტილება (BNF 87).
---
საქართველოში ნეფოპამი ხელმისაწვდომია შემდეგი ბრენდის სახელწოდებებითა და ფორმებით:
პრეპარატის მწარმოებელია Biocodex (საფრანგეთი). აკუპანი ხელმისაწვდომია საქართველოს აფთიაქებში ფარმაცევტის რეკომენდაციით. საინექციო ფორმა (აკუპანი 2 მლ) ძირითადად გამოიყენება სტაციონარულ პირობებში.
---
არა. ნეფოპამი არ მიეკუთვნება ოპიოიდურ ანალგეტიკებს და არ მოქმედებს ოპიოიდურ რეცეპტორებზე. იგი არ იწვევს რესპირატორულ დეპრესიას, ფიზიკურ დამოკიდებულებას ან აბსტინენციის სინდრომს, რაც განასხვავებს მას მორფინისა და მისი ანალოგებისაგან. პრეპარატი არ არის ჩართული ნარკოტიკულ საშუალებათა ნუსხაში.
დიახ, ნეფოპამი ხშირად გამოიყენება მულტიმოდალური ანალგეზიის ფარგლებში. მისი კომბინაცია პარაცეტამოლთან ან ააასპ-სთან (იბუპროფენი, კეტოპროფენი) უზრუნველყოფს სინერგისტულ ეფექტს. ოპიოიდებთან კომბინაცია ასევე ნებადართულია და ხელს უწყობს ოპიოიდების დოზის შემცირებას. თუმცა, ტრამადოლთან და MAO ინჰიბიტორებთან კომბინაცია მოითხოვს განსაკუთრებულ სიფრთხილეს.
ოფლიანობა (ჰიპერჰიდროზი) ნეფოპამის ყველაზე ხშირი გვერდითი ეფექტია, რომელიც ვითარდება პაციენტთა 10-30%-ში. ეს გამოწვეულია პრეპარატის ზემოქმედებით ჰიპოთალამუსის თერმორეგულაციის ცენტრზე და მონოამინერგულ სისტემაზე. ეფექტი ჩვეულებრივ დროებითია და მცირდება მკურნალობის გაგრძელებისას. ინტრავენური შეყვანის ნელი ტემპით მიწოდებისას ოფლიანობის სიხშირე მცირდება.
ტაბლეტები (30 მგ) განკუთვნილია ამბულატორიული მკურნალობისათვის, ეფექტი ვითარდება 30-60 წუთში. საინექციო ფორმა (20 მგ/2 მლ) უზრუნველყოფს სწრაფ ანალგეზიას (15-30 წუთში ი/მ, 5-10 წუთში ი/ვ) და ძირითადად გამოიყენება სტაციონარში პოსტოპერაციული ან მწვავე ტკივილის მართვისათვის. ბიოშეღწევადობა ინექციისას 100%-ია, პერორალური მიღებისას კი — დაახლოებით 36-40%.
ნეფოპამმა შეიძლება გამოიწვიოს თავბრუსხვევა, ძილიანობა და მხედველობის დაბინდვა. ამიტომ ავტომობილის მართვა და მექანიზმებთან მუშაობა არ არის რეკომენდებული მკურნალობის პერიოდში, განსაკუთრებით თერაპიის დასაწყისში, სანამ არ გახდება ცნობილი ინდივიდუალური რეაქცია პრეპარატზე (BNF 87).
ნეფოპამი ძირითადად განკუთვნილია მწვავე ტკივილის მოკლევადიანი მკურნალობისათვის. ხანგრძლივი მიღება (2 კვირაზე მეტი) რეკომენდებული არ არის სპეციალისტის კონსულტაციის გარეშე. ქრონიკული ტკივილის მართვისათვის საჭიროა ტკივილის მიზეზის დადგენა და კომპლექსური თერაპიული მიდგომის შემუშავება.