acetylcysteine · INN
acetylcysteine (acetylcysteine) ხელმისაწვდომია საქართველოში 1 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
აცეტილცისტეინი (N-აცეტილცისტეინი, NAC) არის მუკოლიზური და ანტიოქსიდანტური მოქმედების სამკურნალო საშუალება, რომელიც გამოიყენება სასუნთქი გზების დაავადებებში ბლანტი ნახველის განთხიერებისთვის და პარაცეტამოლის (აცეტამინოფენის) მოწამვლის ანტიდოტად. პრეპარატი წარმოადგენს ამინომჟავა L-ცისტეინის N-აცეტილირებულ წარმოებულს და მოქმედებს ნახველში დისულფიდური ბმების რღვევით, რაც ამცირებს მის სიბლანტეს. გარდა ამისა, აცეტილცისტეინი წარმოადგენს გლუტათიონის პრეკურსორს და აძლიერებს ორგანიზმის ანტიოქსიდანტურ დაცვას. პრეპარატი ხელმისაწვდომია პერორალური (შუშხუნა ტაბლეტები, გრანულები, სიროფი) და ინტრავენური ფორმებით. კარგად აიტანება პაციენტების უმრავლესობის მიერ; ყველაზე ხშირი გვერდითი ეფექტებია გასტროინტესტინური დარღვევები და ალერგიული რეაქციები (BNF 87).
აცეტილცისტეინი (INN: acetylcysteine) არის მუკოლიზური აგენტი და ანტიოქსიდანტი, რომელიც მიეკუთვნება სასუნთქი სისტემის პრეპარატების ფარმაკოლოგიურ ჯგუფს (ATC კოდი: R05CB01). ქიმიურად წარმოადგენს N-აცეტილ-L-ცისტეინს — სულფჰიდრილის ჯგუფის შემცველ ნაერთს მოლეკულური ფორმულით C₅H₉NO₃S.
აცეტილცისტეინი პირველად სინთეზირებულ იქნა 1960-იან წლებში და კლინიკურ პრაქტიკაში შემოვიდა როგორც მუკოლიზური საშუალება. 1970-80-იან წლებში დადგინდა მისი ეფექტურობა პარაცეტამოლის ინტოქსიკაციის სამკურნალოდ, რადგან პრეპარატი ავსებს ღვიძლის გლუტათიონის მარაგს და ხელს უშლის ჰეპატოტოქსიური მეტაბოლიტის (NAPQI) დაგროვებას. დღეისათვის აცეტილცისტეინი შეტანილია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელი წამლების ნუსხაში (WHO Model List) როგორც ანტიდოტი და მუკოლიზური პრეპარატი.
პრეპარატი კლასიფიცირდება როგორც:
აცეტილცისტეინი ფართოდ გამოიყენება როგორც რეცეპტის გარეშე გასაცემი პრეპარატი ბრონქოპულმონური დაავადებებისას და როგორც სტაციონარული გამოყენების საშუალება ტოქსიკოლოგიურ გადაუდებელ მდგომარეობებში (EMA SmPC).
აცეტილცისტეინის ფარმაკოლოგიური მოქმედება ეფუძნება რამდენიმე მექანიზმს:
ბრონქული სეკრეტი (ნახველი) შეიცავს მუცინის გლიკოპროტეინებს, რომლებიც ერთმანეთთან დაკავშირებულია დისულფიდური ბმებით (-S-S-). აცეტილცისტეინის მოლეკულაში არსებული თავისუფალი სულფჰიდრილის ჯგუფი (-SH) რეაგირებს ამ დისულფიდურ ბმებთან და წყვეტს მათ (თიოლ-დისულფიდური გაცვლის რეაქცია). შედეგად, მუცინის პოლიმერები იშლება უფრო მცირე ფრაგმენტებად, რაც მნიშვნელოვნად ამცირებს ნახველის სიბლანტეს და ხელს უწყობს მის ევაკუაციას სასუნთქი გზებიდან.
აცეტილცისტეინი წარმოადგენს გლუტათიონის (GSH) პრეკურსორს — ორგანიზმის მთავარი ენდოგენური ანტიოქსიდანტის. პრეპარატის დეაცეტილირების შემდეგ წარმოქმნილი L-ცისტეინი უზრუნველყოფს გლუტათიონის ბიოსინთეზისთვის საჭირო სუბსტრატს. გლუტათიონი ახდენს თავისუფალი რადიკალების (რეაქტიული ჟანგბადის სახეობების — ROS) ნეიტრალიზაციას და იცავს უჯრედებს ოქსიდაციური სტრესისგან.
პარაცეტამოლის გადაჭარბებული დოზით მიღებისას ღვიძლის ციტოქრომ P450 ფერმენტული სისტემა (CYP2E1) წარმოქმნის ტოქსიკურ მეტაბოლიტს — N-აცეტილ-p-ბენზოქინონიმინს (NAPQI). ნორმალურ პირობებში NAPQI კონიუგირდება გლუტათიონთან და ექსკრეტირდება, მაგრამ გადაჭარბებული დოზისას გლუტათიონის მარაგი ამოიწურება და NAPQI იწვევს ჰეპატოციტების ნეკროზს. აცეტილცისტეინი:
in vitro და კლინიკური კვლევებით დადასტურებულია, რომ აცეტილცისტეინი ამცირებს NF-κB სიგნალურ გზას, ანთებითი ციტოკინების (TNF-α, IL-6, IL-8) გამოყოფას და ნეიტროფილების ქემოტაქსისს, რაც განაპირობებს მის ანთებისსაწინააღმდეგო ეფექტს (EMA SmPC).
აცეტილცისტეინი გამოიყენება შემდეგი მდგომარეობებისა და დაავადებების სამკურნალოდ:
NICE CG58 რეკომენდაციით, აცეტილცისტეინი წარმოადგენს პარაცეტამოლის მოწამვლის პირველი რიგის ანტიდოტს, მიუხედავად მიღების შემდეგ გასული დროისა.
მოზრდილები და 14 წელს ზევით მოზარდები:
ბავშვები 6-14 წელი:
ბავშვები 2-6 წელი:
ბავშვები 2 წლამდე:
მკურნალობის ხანგრძლივობა მწვავე დაავადებებისას: 5-7 დღე; ქრონიკული მდგომარეობებისას — 3-6 თვე (COPD-ის გამწვავების პროფილაქტიკისთვის).
სტანდარტული 21-საათიანი პროტოკოლი (BNF 87):
შენიშვნა: 2014 წლის განახლებული MHRA პროტოკოლით, პირველი ინფუზიის ხანგრძლივობა გაზრდილია 15 წუთიდან 1 საათამდე ანაფილაქტოიდური რეაქციების სიხშირის შესამცირებლად.
პერორალური მიღებისას აცეტილცისტეინი სწრაფად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. ბიოშეღწევადობა შედარებით დაბალია — დაახლოებით 6-10%, რაც განპირობებულია ინტენსიური „პირველი გავლის" ეფექტით ღვიძლში. პიკური კონცენტრაცია პლაზმაში მიიღწევა 1-3 საათში პერორალური მიღების შემდეგ (EMA SmPC).
განაწილების მოცულობა შეადგენს დაახლოებით 0.47 ლ/კგ. პლაზმის ცილებთან შეკავშირება — დაახლოებით 50%, ძირითადად ალბუმინთან. აცეტილცისტეინი კარგად აღწევს ბრონქულ სეკრეტში, რაც უზრუნველყოფს ადგილობრივ მუკოლიზურ ეფექტს.
პრეპარატი ინტენსიურად მეტაბოლიზდება ღვიძლში დეაცეტილირებით L-ცისტეინად, რომელიც შემდგომ მონაწილეობს გლუტათიონის ბიოსინთეზში. ასევე წარმოიქმნება დიაცეტილცისტინი და სხვა დისულფიდური მეტაბოლიტები.
ნახევარგამოყოფის პერიოდი (t½) შეადგენს დაახლოებით 5.6 საათს. ექსკრეტირდება ძირითადად თირკმლებით არააქტიური მეტაბოლიტების სახით. თირკმლის უკმარისობისას ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეიძლება გახანგრძლივდეს.
პერორალური გამოყენებისას:
ინტრავენური შეყვანისას (ანტიდოტური დოზით):
პარაცეტამოლის მოწამვლის მკურნალობისას ანაფილაქტოიდური (არაიმუნოლოგიური) რეაქციები ხშირია, განსაკუთრებით პირველი ინფუზიის დროს. ეს არის დოზადამოკიდებული ჰისტამინის გამოთავისუფლების შედეგი და არა ჭეშმარიტი ალერგია. სიმპტომები მოიცავს: სახის გაწითლებას, ქავილს, გამონაყარს, ბრონქოსპაზმს, ტაქიკარდიას და ჰიპოტენზიას. ინფუზიის სიჩქარის შემცირებით ან დროებითი შეჩერებით რეაქციები ჩვეულებრივ კონტროლირებადია (BNF 87).
მნიშვნელოვანი: პარაცეტამოლის მოწამვლისას ანაფილაქტოიდური რეაქციების არსებობა არ წარმოადგენს ინფუზიის შეწყვეტის ჩვენებას — საჭიროა მხოლოდ ინფუზიის სიჩქარის შემცირება და სიმპტომური მკურნალობა (MHRA).
ანტიბიოტიკები (პერორალური): აცეტილცისტეინს შეუძლია in vitro ინაქტივირება ზოგიერთი ანტიბიოტიკის (ამოქსიცილინი, ამპიცილინი, ტეტრაციკლინები, ცეფალოსპორინები). რეკომენდებულია ანტიბიოტიკისა და აცეტილცისტეინის მიღებას შორის მინიმუმ 2-საათიანი ინტერვალის დაცვა (EMA SmPC).
ანტიტუსური საშუალებები: ხველის დამთრგუნველ საშუალებებთან ერთდროული გამოყენება არ არის მიზანშეწონილი, რადგან ხველის რეფლექსის სუპრესია ხელს უშლის განთხიერებული ნახველის ევაკუაციას.
ნიტროგლიცერინი: აცეტილცისტეინმა შეიძლება გააძლიეროს ნიტროგლიცერინის ვაზოდილატაციური და თრომბოციტების აგრეგაციის საწინააღმდეგო ეფექტი — შესაძლებელია ჰიპოტენზია.
აქტივირებული ნახშირი: პარაცეტამოლის მოწამვლისას პერორალური აცეტილცისტეინის ეფექტურობა მცირდება, თუ პაციენტმა მიიღო აქტივირებული ნახშირი (ამცირებს აბსორბციას).
ანტიკოაგულანტები: თეორიული რისკი — მაღალი დოზებით აცეტილცისტეინმა შეიძლება გააძლიეროს ანტიკოაგულანტური ეფექტი (INR-ის მონიტორინგი სასურველია).
კარბამაზეპინი: აცეტილცისტეინმა შეიძლება შეამციროს კარბამაზეპინის პლაზმური კონცენტრაცია.
აცეტილცისტეინი კლასიფიცირდებოდა FDA-ს B კატეგორიაში (ცხოველებზე კვლევებით ნაყოფისთვის რისკი არ გამოვლენილა, ადამიანებში ადეკვატური კვლევები არ არსებობს). მუკოლიზური ჩვენებით ორსულობის პერიოდში გამოყენება რეკომენდებულია მხოლოდ მაშინ, როდესაც მოსალოდნელი სარგებელი აღემატება პოტენციურ რისკს.
მნიშვნელოვანი გამონაკლისი: პარაცეტამოლის მოწამვლისას ორსულობა არ წარმოადგენს უკუჩვენებას — აცეტილცისტეინი სასიცოცხლოდ აუცილებელია და უნდა დაინიშნოს სრული დოზით, რადგან პარაცეტამოლის ჰეპატოტოქსიურობა საფრთხეს უქმნის როგორც დედას, ასევე ნაყოფს (BNF 87).
არ არსებობს საკმარისი მონაცემები დედის რძეში აცეტილცისტეინის გადასვლის შესახებ. ძუძუთი კვების პერიოდში გამოყენება შესაძლებელია სიფრთხილით, ექიმის რეკომენდაციით. მოკლევადიანი მუკოლიზური თერაპია ძუძუთი კვებასთან თავსებადად მიიჩნევა (EMA SmPC).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე აცეტილცისტეინი ხელმისაწვდომია შემდეგი ბრენდების სახით:
ინტრავენური ფორმა (200 მგ/მლ) ხელმისაწვდომია სტაციონარებში პარაცეტამოლის მოწამვლის მკურნალობისთვის.
პრეპარატის პერორალური ფორმები საქართველოში გაიცემა რეცეპტის გარეშე მუკოლიზური ჩვენებით, ხოლო ინტრავენური ფორმა გამოიყენება მხოლოდ სტაციონარულ პირობებში.
პერორალური მიღებისას მუკოლიზური ეფექტი ჩვეულებრივ ვლინდება 30-60 წუთში. ნახველის განთხიერება და მისი გამოყოფის გაადვილება შეიმჩნევა მკურნალობის პირველივე დღიდან, თუმცა მაქსიმალური ეფექტის მისაღწევად შეიძლება 2-3 დღე დასჭირდეს. პარაცეტამოლის მოწამვლისას ინტრავენური აცეტილცისტეინი მოქმედებას დაუყოვნებლივ იწყებს.
შესაძლებელია, თუმცა რეკომენდებულია მინიმუმ 2-საათიანი ინტერვალის დაცვა პერორალურ ანტიბიოტიკსა და აცეტილცისტეინს შორის, რადგან შესაძლებელია ანტიბიოტიკის ეფექტურობის შემცირება in vitro ურთიერთქმედების გამო. ეს ეხება განსაკუთრებით ამინოპენიცილინებს, ტეტრაციკლინებსა და ცეფალოსპორინებს (EMA SmPC).
დიახ, კლინიკური კვლევებით დადასტურებულია, რომ აცეტილცისტეინის 600 მგ/დღეში დოზით 3-6 თვის განმავლობაში მიღება უსაფრთხოა და ამცირებს COPD-ის გამწვავების სიხშირეს. BRONCUS და PANTHEON კვლევებში პრეპარატი კარგად აიტანეს პაციენტებმა ხანგრძლივი გამოყენებისას. თუმცა ხანგრძლივი მკურნალობა უნდა მიმდინარეობდეს ექიმის მეთვალყურეობით.
ACC 200 შეიცავს 200 მგ აცეტილცისტეინს და მიიღება 2-3-ჯერ დღეში, ხოლო ACC Long შეიცავს 600 მგ და მიიღება ერთხელ დღეში. ორივე პრეპარატი შეიცავს ერთსა და იმავე აქტიურ ნივთიერებას — განსხვავება მხოლოდ დოზირების სქემაშია. ACC Long უფრო მოსახერხებელია კომპლაიანსის თვალსაზრისით (დღეში ერთი მიღება).
იშვიათ შემთხვევებში აცეტილცისტეინმა შეიძლება გამოიწვიოს ბრონქოსპაზმი, განსაკუთრებით ბრონქული ასთმის მქონე პაციენტებში. ამიტომ ასთმით დაავადებულ პირებში პრეპარატი სიფრთხილით უნდა გამოიყენოს. საინჰალაციო გამოყენებისას რეკომენდებულია წინასწარ ბრონქოდილატატორის (მაგ., სალბუტამოლის) მიღება. სიმპტომების გაუარესებისას პრეპარატი უნდა შეწყდეს (BNF 87).
მიუხედავად თეორიული საფუძვლისა (ანტიოქსიდანტური და ანთებისსაწინააღმდეგო მოქმედება), ამჟამად არ არსებობს საკმარისი კლინიკური მტკიცებულება COVID-19-ის მკურნალობაში აცეტილცისტეინის ეფექტურობის დასადასტურებლად. WHO და EMA არ რეკომენდებს მას COVID-19-ის სპეციფიკურ მკურნალობად. პრეპარატი შეიძლება გამოყენებულ იქნას მხოლოდ სიმპტომური მკურნალობის მიზნით — ნახველის განთხიერებისთვის — ექიმის დანიშნულებით.